Клиническая классификация ПД

1. ПД связанные с фармакологическими свойствами (бета-АБ вызывают урежение пульса, снижение АД)

2. Токсические осложнения, обусловленные относительной или абсолютной передозировкой (тетрациклины вызывают гепатотоксичность и нефротоксичность, цефалоспорины вызывают токсический гепатит)

3. Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунологических свойств организма

4. Аллергические реакции замедленного и немедленного типа

5. Идиосинкразия

6. Синдром отмены

Токсическое действие

Может быть вызвано абсолютной или относительной передозировкой. Относительное образуется при кумуляции лекарственных веществ, почечной недостаточности, заболеваниях печени, абсолютная при превышении терапевтической дозы.

Токсические эффекты

1. Нейропсихические эффекты (нейролептики вызывают экстрапирамидные расстройства: тризм жевательной мускулатуры, аминогликозиды могут повредить 8 пару ЧМН, калия бензилпенициллин могут вызвать припадки эпилепсии)

2. Поражение дыхательной системы (морфин угнетает дыхательный центр, могут вызвать приступ бронхиальной астмы - бронхоспазм, угнетает кашлевой центр)

3. Поражение ССС (сердечные гликозиды могут вызвать гипокалиемию, которая может привести к аритмиям, брадикардии, АВ- блокаде, антиаритмики угнетают водители ритма - риск остановки сердца, могут вызвать АВ-блок)

4. Поражение ЖКТ и печени (НПВС- могут вызвать язвенный процесс желудка, морфин угнетает перистальтику ЖКТ, а/б вызывают явления токсического гепатита, дисбактериоз)

5. Поражение выделительной системы (аминогликозиды вызывают нарушение функции почек, морфин угнетает тонус мочевого пузыря и повышает тонус сфинктеров)

6. Поражение системы крови (цефалоспорины (например, левомицетин) могут вызвать лейкопению, анальгин при долгом приеме вызывают лейкопению, цитостатики повреждают клетки костного мозга, вызывают панцитопению)

32 вопрос. В комплексе лечебных мер применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО) у больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи. По наблюдениям приводит к быстрой ликвидации воспалительных изменений, что выражается в ускорении очищения раны и фазы репаративного процесса. ГБО назначается при подозрении на наличие анаэробной инфекции. ГБО в комплексном лечении больных флегмонами челюстно-лицевой области и шеи является эффективным методом физиотерапевтического воздействия. Рекомендует проведение сеансов ГБО при режиме, когда давление в камере достигает 2 атм, время «насыщения» 45 мин, периоды компрессии и декомпрессии -- по 10 мин. Гипербарическую оксигенацию проводят ежедневно, число сеансов -- от 5 до 10 в зависимости от характера воспалительного процесса и эффективности лечения.

См 3 вопрос 33 вопрос. Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов определяется рядом причин:

· · вирулентностью микробов, вызвавших заболевание;

· · состоянием иммунологической реактивности;

· · состоянием неспецифических факторов защиты;

· · возрастом больного;

· · локализацией воспалительного процесса.

34 вопрос . Ф легмона дна полости рта является распространенным гнойным заболеванием, при котором в разных вариантах поражаются поднижнечелюстная и подъязычная области, подбородочный треугольник, т.е. два и более пространств, находящихся выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы диафрагмы рта (рис.9).
Границами дна полости рта являются:

· верхняя - слизистая оболочка дна полости рта;

· нижняя - кожа правой и левой подчелюстной областей;

· внутренняя - основание языка;

· передненаружная - внутренняя поверхность нижней челюсти;

· задняя - корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку.

Челюстно-подъязычная мышца разделяет дно полости рта на два этажа: верхний, расположенный над ней, и нижний, расположенный под ней. В зависимости от типа строения нижней челюсти, если она короткая и широкая, то имеет много извилистых кровеносных сосудов с отходящими от них многочисленными ветвями и большой массой клетчатки. Причем они располагаются ближе к основанию нижней челюсти, что создает благоприятные условия для распространения инфекции на соседние отделы шеи, а затем и в переднее и заднее средостение. У людей с узкой и длинной нижней челюстью большее скопление клетчатки находится ближе к верхнему краю подъязычной кости. Поэтому у них риск распространения инфекции гораздо ниже, чем у предыдущей группы больных.
Одонтогенными источниками инфекции этой области могут быть все больные молочные и постоянные зубы нижней челюсти. Вторичное поражение возможно в результате распространения инфекции из подчелюстных треугольников, крыловидно-челюстного пространства, из инфицированных ран слизистой оболочки дна полости рта и лимфогенным путем.
Изложенные выше топографо-анатомические взаимоотношения клетчаточных пространств дна полости рта и соседних с ним отделов лица и шеи у некоторых больных, особенно с анаэробной гнилостно-

Рис. 9. Варианты локализации инфекционно-воспалительного процесса при флегмонах дна полости рта (по М М Соловьеву, 1985): 1 - поднижнечелюстная область с двух сторон; 2 - подъязычная область с двух сторон; 3 подъязычная и поднижнечелюстная области с одной стороны; 4 - подъязычная и поднижнечелюстная области с двух сторон


некротической флегмоной, приводят к распространению инфекции в соседние области, включая переднее и заднее средостение. Кроме этого часть таких гнойно-воспалительных процессов осложняется сепсисом с переходом в септический шок с тяжелым прогнозом для жизни больного.
Клиника. Клинические проявления флегмоны дна полости рта весьма вариабельны и зависят от преобладания гнойно-деструктивного процесса в той или иной его части. Наиболее типичными являются следующие клинические признаки: постоянные сильные локальные боли, резкое нарушение жевания, глотания и речи из-за возникающей сильной боли; рот при этом полуоткрыт, из него вытекает непрозрачная слюна; отмечаются выраженная припухлость тканей подчелюстной области с двух сторон, резкий отек тканей подъязычной области. Здесь пальпируется плотный, болезненный разлитой инфильтрат.
При осмотре полости рта находят гш премирован ну ю отечную слизистую оболочку дна; подъязычные складки увеличены, выстоят выше коронок зубов. Бахромчатые складки покрыты фибриозным налетом, с отпечатками коронок зубов.
Наиболее тяжелой формой заболевания является анаэробная некюстридиалъная гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи - ангина Людвига. В процесс вовлекаются крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, другие боковые и передние области шеи, их сосудисто-нервные пучки, средостение. Возбудителем таких флегмон является анаэробная неклостриднальная инфекция.
Больные жалуются на резкое затруднение дыхания, вплоть до удушья, принимают вынужденное положение - сидя или полулежа с опущенной вперед головой, боясь се пошевелить. Кожа лица бледно-синюшного цвета с желтушным оттенком.
Общее тяжелое состояние пациента наряду с затруднением дыхания обусловлено явлениями эндотоксикоза: возбуждение, бред, лихорадка, бессонница.
Зона воспаления представляет собой обширный, плотный болезненный инфильтрат подподбородочных и поднижнечелюстных областей, достигая вверху щечных и околоушных областей, а внизу переходя на шею. Кожа в этих областях спаяна с подлежащими тканями, гиперемирована, а затем приобретает сине-багровый цвет с единичными пузырями. У некоторых больных определяется крепитация.
Рот полуоткрыт, из него исходит гнилостный запах и постоянно выделяется вязкая, густая слюна. Подъязычные складки выбухают выше коронок в виде валика, покрыты налетом фибрина. Язык обложен, приподнят к небу.
Оперативное лечение. С учетом локализации гнойного очага (выше или ниже челюстно-подъязычных мышц) разрез выполняют со стороны кожи в подчелюстной области справа или слева вдоль края нижней челюсти, проходя затем тупо и дренируя все пространства. Эффективен также воротникообразный или дугообразный разрез с частичным пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы.
Больным с обширной анаэробной гнилостно-некротической флегмоной (ангина Людвига) при затрудненном дыхании и опасности нарушения проходимости верхних дыхательных путей перед основной операцией накладывают трахеостому. Выбор оперативного доступа определяют в зависимости от типа строения нижней челюсти. При широкой и короткой нижней челюсти предпочтителен воротникообразный разрез с пересечением брюшков двубрюшной мышцы. Это позволяет широко открыть все пораженные области, рассекая челюст-
но-лицевую мышцу. Больным с узкой и длинной нижней челюстью показан разрез в подподбородочной области, а при обширном процессе выполняют три линейных разреза. Средне-срединный из них используют для рассечения челюстно-подъязычной мышцы, проникая в верхний этаж дна полости рта и избегая при этом кровотечения. Такой доступ позволяет вскрыть все пораженные клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочные, подъязычные, пространство между подбородочно-язычными мышцами языка, крыловидно-нижнечелюстные и окологлоточные пространства). При осмотре раневой полости находят обильное количество некротизированных тканей (фасция, клетчатка, мышцы), скудное раневое отделяемое мутного, грязно-серого, кровянистого цвета, иногда с гнилостным запахом и пузырьками газа - раневые признаки анаэробной неклост- рндиальной инфекции. В ходе операции следует выполнить радикальное иссечение всех некротических тканей, одновременно неоднократно промывая раневую полость раствором антисептика. В конце операции следует наладить адекватное дренирование раны. Большинству из этих больных необходимо выполнить этапные некрэктомии до полного очищения раны от мертвых тканей.

35 вопрос. -4 вопр.,36 вопр.-16вопр.
37 вопрос. Острые неспецифические одонтогенные и неодонтогенные лимфадениты диагностировать сравнительно легко после установления основной причины их возникновения. Но иногда могут быть трудности в их распознавании, особенно тогда, когда основной воспалительный процесс, вызвавший лимфаденит, уже ликвидировался. В таких случаях острый гнойный лимфаденит можно принять за периостит, остеомиелит или флегмону.
Однако наибольшие трудности возникают при диагностике хронических лимфаденитов (одонтогенных и неодонтогенных), так как их проявления во многом сходны со специфическими лимфаденитами, а также с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы и с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз и лимфолейкоз, которые сопровождаются увеличением лимфатических узлов. Кроме этого, имеется определенное их сходство с воспалением околоушной и подчелюстной слюнных желез и слюннокаменной болезнью.
Во всех подобных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики.
Таким образом, неспецифические лимфадениты следует дифференцировать от следующих заболеваний: 1) периостита и
остеомиелита челюстей; 2) одонтогенной флегмоны; 3) специфических лимфаденитов (при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе); 4) метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы; 5) лимфогранулематоза; 6) лимфолейкоза;

7. воспалений околоушной и подчелюстной слюнных желез;

8. слюннокаменной болезни.

Переходя к дифференциальной диагностике неспецифических лимфаденитов с острыми гнойными периоститами, остеомиелитом челюстей и околочелюстной флегмоной, следует отметить, что все перечисленные одонтогенные воспалительные процессы, как правило, сопровождаются острым серозным лимфаденитом и установить диагноз последнего не представляет трудности. Здесь же речь пойдет об острых гнойных и обострившихся хронических лимфаденитах.
Общими симптомами острого гнойного лимфаденита с перечисленными заболеваниями являются боль, отечность, гиперемия и инфильтрация мягких тканей, часто и одинаковая локализация патологического процесса — подчелюстная и подподбородочная области.
Отличие острого гнойного периостита от нагноившегося лимфаденита в том, что при остром гнойном периостите, помимо наличия поднадкостичного абсцесса на альвеолярном отростке или на альвеолярной части челюсти, имеет место более обширный коллатеральный отек тканей. Припухшие ткани легко собираются в складку, и лишь в глубине их соответственно расположению воспалительного очага под надкостницей определяется болезненный инфильтрат. При гнойном лимфадените коллатеральный отек, гиперемия кожи имеют ограниченный характер, а инфильтрат располагается более поверхностно.
Отличие острого остеомиелита челюстей от нагноившегося лимфаденита заключается в том, что при остром остеомиелите, кроме подвижности группы зубов, отмечаются в большей мере отек и инфильтрация мягких тканей, ярче выражены общие реакции организма, чем при гнойном лимфадените.
Околочелюстная флегмона от гнойного лимфаденита отличается тем, что при флегмоне местные признаки воспаления в виде инфильтрации тканей, гиперемии кожных покровов выражены гораздо ярче. Общие реакции организма при флегмоне также оказываются выраженными в большей мере.
Гнойный лимфаденит может обусловить возникновение аденофлегмоны.
Дифференциальная диагностика аденофлегмоны с другими флегмонами была проведена ранее.
Дифференциальная диагностика неспецифических хронических лимфаденитов со специфическими, как уже подчеркивалось, достаточно сложна. Особую сложность она представляет при актиномикозе лимфатических узлов, клиника которого отличается большим разнообразием.
Актиномикозный лимфаденит наиболее часто локализуется в щечной и нижнечелюстной областях, реже — в подчелюстной, подбородочной областях и в области шеи. Процесс протекает вяло. Вначале отмечается увеличение лимфатического узла, затем очень медленно происходит инфильтрация окружающих его тканей с образованием перилимфаденита. В последующем в этой области формируется круглый, плотный и безболезненный инфильтрат, который очень медленно (в течение нескольких недель) увеличивается. Постепенно в центре его появляется очаг размягчения, а затем образуется свищ с незначительным отделяемым гнойного характера. Происходящее в этом месте склерозирование тканей приводит к появлению участков втяжения, и свищ оказывается в центре такого втяжения.
Дифференциальная диагностика неспецифического лимфаденита с актиномикозным основывается: 1) на данных анамнеза, в котором при актиномикозном лимфадените выясняется медленное развитие процесса с постепенным длительным склерозированием окружающих узел тканей; 2) на данных осмотра, при котором в случае актиномикозного лимфаденита устанавливается наличие склерозированных тканей вокруг свища, в результа-

те чего он как бы находится в углублении; 3) на данных микроскопического исследования пунктата, в котором при актиномикозном лимфадените находятся болвшое количество микрофагов и элемешы лимфатического узла; 4) на кожно-аллергических и серологических реакциях, а также на резулвтатах патогистологического исследования.
Следует отметитв, что иногда актиномикозные лимфаденшы абсцедируют. При этом в области инфилвтрата появляется болв, он увеличивается в размерах, кожные покровв1 спаиваются с инфилвтратом и приобретают синюшно-багровую окраску, а сам инфилв

трат спаивается с челюстнвгми костями и окружающими мягкими тканями.
В отличие от неспецифического гнойного лимфаденита при абсцедирующем актиномикозном лимфадените в течение дпи- телвного времени не наблюдается его размягчения.
Дифференциальная диагностика неспецифического хронического лимфаденита с туберкулезным основывается на том, что при туберкулезном поражении лимфатических узлов они представляются различными по величине и плотности, безболезненными или умеренно болезненными при пальпации. Обычно имеется двустороннее поражение, причем узлы определяются в виде одиночных, круглых образований с гладкой поверхностью, что существенно отличает туберкулезный лимфаденит от неспецифического. В ряде случаев узлы спаиваются и тогда пальпируются в виде пакетов. Пунктат при этом обычно бывает стерильным.
При тщательном осмотре челюстно-лицевой области и полости рта у больных, как правило, никаких воспалительных изменений не выявляется. Реакция Пирке и Манту у них обычно положительная. Часто наблюдается длительный субфебрилитет, чего не отмечается при неспецифических хронических лимфаденитах.
Дифференциальная диагностика неспецифического хронического лимфаденита с сифилитическим основывается на характерной клинической картине последнего.
Сифилитический лимфаденит возникает спустя неделю после появления твердого шанкра. При этом прослеживается определенная зависимость расположения лимфаденита от места локализации твердого шанкра. Так, при нахождении твердого шанкра на нижней губе или языке увеличиваются подчелюстные узлы, при локализации его на верхней губе или десне увеличиваются подподбородочные, причем один из регионарных узлов может достигать величины грецкого ореха, тогда как Другие имеют меньшие размеры — величиной с лесной орех. Их отличительной особенностью является значительная твердость за счет склерозирования, поэтому сифилитический лимфаденит получил название склероаденита. Увеличенные узлы не воспалены, безболезненны и подвижны.

Дифференциальной диагностике помогает выявление на губах или в полости рта твердого шанкра и нахождение в его отделяемом бледной трепонемы, а также в раннем периоде положительная серологическая реакция иммунофлюоресценции (РИФ), а через 2 нед после появления твердого шанкра —и положительной реакции Вассермана.
Во вторичном периоде сифилитический лимфаденит в виде небольших плотных, подвижных безболезненных узлов определяется и в паховых областях, и в области локтевых сгибов. 1^еакция^ Вассермана при этом бывает резко положительной
Теперь рассмотрим дифференциальную диагностику неспецифического хронического лимфаденита с метастазами в лимфатические узлы злокачественных опухолей с лимфогранулематозом и лимфолейкозом.
Обнаружение в подчелюстной, подподбородочной областях увеличенных (до различных размеров) плотных, малоподвижных, а иногда спаянных с окружающими тканями, безболезненных лимфатических узлов является более характерным для метастазов злокачественных опухолей. Появление на них бугристости еще более подтверждает такое предположение, а обнаружение при этом такого же характера лимфатических узлов, расположенных по ходу сосудистого пучка шеи, указывает на далеко зашедшую стадию болезни.
Окончательный диагноз о природе злокачественной опухоли, метастазировавшей в лимфатические узлы, дает патогистологическое исследование.
При лимфогранулематозе лимфатические узлы в начальном периоде бывают различной величины и плотности, чаще безболезненны. Располагаются они в виде одиночных узлов, группами или цепочкой. В более поздних стадиях заболевания пальпируются плотные, малоподвижные, иногда болезненные пакеты лимфатических узлов, в которых в ряде случаев можно различить отдельные узлы различной плотности. Кожа над ними натянута, блестяща. Одновременно увеличенные лимфатические узлы пальпируются и в других областях тела.
Наряду с увеличением лимфатических узлов, при лимфогранулематозе с большим постоянством отмечаются зуд кожи, потливость, лихорадка и характерное изменение лейкоцитарной формулы, в которой отмечается либо нейтрофильный лейкоцитоз (15 000—20 000), либо лейкопения с лимфопенией и эози- нофилией. Со стороны красной крови наблюдается картина гипохромной анемии.
Окончательный диагноз определяется при патогистологическом исследовании.
При лимфолейкозе увеличенные лимфатические узлы располагаются с двух сторон в одноименных областях в виде пакетов, но не спаяны между собой и подлежащими тканями,
безболезненны, имеют мягкоэластическую консистенцию и расплывчатые контуры.
Для диагностики лимфолейкоза важное значение имеет исследование крови. Количество лейкоцитов колеблется в пределах от нормалвнвк цифр (алейкемическая форма) до сотен твюяч, в отделвнвк случаях до 1 000 000—2 000 000 з 1 мм3.
Лейкоцитарная формула при лейкемических формах характеризуется подавляющим лимфоцитозом (до 98—99%). Среди лимфоцитов преобладают зрелвге формвц но встречаются также пролимфоцшы и лимфобластвг В болвшом количестве встречаются также клетки лимфолиза (так назвшаемвге тени Боткина— Гумпрехта). Костномозговой пунктат обнаруживает более или менее ввфаженную степенв лимфоидной метаплазии.
При алейкемияеской форме решающее значение в диагностике принадлежит стерналвной пункции, обнаруживающей типичную картину лимфоидной метаплазии костного мозга.
Описаннвю признаки клинических проявлений специфических лимфаденитов, а также метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлв1 и увеличение этих узлов при лимфогранулематозе позволяют провести их дифференциалв- ную диагностику между указаннвши заболеваниями.