Тема «Демиелинизирующие заболевания. Миастения. Сирингомиелия»

№ 1

Молодая девушка обратилась с жалобами на повышенную утомляемость, непостоянную диплопию, гнусавость голоса и поперхивание. Впервые заметила слабость во время сельхозработ. Лечилась амбулаторно без эффекта, в последний месяц после перенесенной ОРВИ состояние ухудшилось, появилась диплопия. Гнусавость голоса, которая усиливалась после речевой нагрузки.

В неврологическом статусе: ограничение движений глазных яблок кнаружи, диплопия. Положительный симптом Лобзина. Лицо амимично, симптом «ресниц» с обеих сторон.дисфагия, легкая дизартрия. Глоточный рефлекс живой. Парезов конечностей нет. Динамометрия Д=25кг, S=22 кг, после нагрузки Д =10кг, S=8 кг. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые Д= S. Патологических и менингеальных знаков нет. После инъекции прозерина нарос объем движений глазных и мимических мышц, улучшилась речь.

Поставьте клинический диагноз, какие дополнительные методы обследования необходимо провести. Назначьте лечение.

№ 2

У 35-летней женщины внезапно появились пошатывание при ходьбе и утрата центрального зрения. Неврологическое обследование, проведенное через 2 дня, выявило значительных размеров центральную скотому, папиллит обоих дисков, симптом Бабинского с обеих сторон.отсутствие вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства ниже бедер и невозможность передвигаться или стоять с закрытыми глазами. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные рефлексы т. Из анамнеза: 2 года назад был эпизод снижения зрения, которое самостоятельно восстановилось через 2 недели. В анализах ликвора умеренная белково-клеточная диссоциация, на МРТ – характерные изменения.

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. Назначьте лечение.

№ 3

Больной 28 лет, 2 года назад впервые заметил, что обеими руками не различает горячее и холодное. Были безболезненные ожоги на кистях. В течение последнего года обратил внимание на похудание мышц кистей, неловкость при выполнении мелких точных движений пальцами. В неврологическом статусе – синдром Клода-Беранара-Горнера, атрофия межостных мышц обеих кистей, больше справа, сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются, коленные и ахилловы рефлексы высокие. Брюшные рефлексы снижены. Выпадение болевой и температурной чувствительности на обеих руках, глубокая чувствительность сохранена. Ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Рубцы после ожогов на руках. Где локализуется патологический очаг? Каков клинический диагноз, назначьте лечение.

№ 4

Больной 20 лет, в 18-летнем возрасте в течение 5 дней отмечал снижение зрения на правый глаз, через год появилось пошатывание при ходьбе, больше справа, слабость в ногах, периодически задержка мочеиспускания. В неврологическом статусе: мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм, больше вправо. Элементы скандированной речи, нижний спастический парапарез, отсутствуют брюшные рефлексы, в позе Ромберга и при ходьбе пошатывается вправо, мимопопадание и интенционный тремор в правой руке при выполнении пальце-носовой пробы. На глазном дне – побледнение височных половин дисков зрительных нервов.

Где локализуется патологический очаг? Поставьте клинический диагноз. Назначьте лечение, проведите экспертизу трудоспособности.

№ 5

26-летняя женщина на диплопию, которая чаще возникала к концу дня. Попытки носить очки не привели к улучшению. За неделю до госпитализации больная перенесла ОРВИ.

Неврологическое обследование выявило: левосторонний птоз, ограничение движений левого глазного яблока вовнутрь, вверх, вниз, а правого глазного яблока – кнаружи.

После введения раствора прозерина 0,05% - 1,0 мл состояние больной улучшилось, исчезли глазодвигательные нарушения. Поставьте клинический диагноз. Назначьте лечение.

Тема «Эпилепсия»

№1

Больной 25 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на периодически возникающие приступы потери сознания. Со слов родственников с 17 лет начали отмечаться кратковременные (не более нескольких секунд) выключения сознания без падения. Через 2,5-3 года присоединились эпизоды, сопровождающиеся потерей сознания, судорогами, упусканием мочи, пеной у рта. Приступы возникали без видимых провоцирующих причин с частотой 4-6 раз в год. При осмотре в сознании, адекватен, контактен. Общемозговой, менингеальной, очаговой симптоматики нет. На 5-й день пребывания в клинике развился генерализованный тонико-клонический припадок с прикусом языка, пеной у рта и упусканием мочи. На ЭЭГ регистрируются генерализованные вспышки комплексов спайк-волна с частотой 2,5-3 колебания в секунду (рисунок 1). При МРтомографии головного мозга (рисунок 2) патологических изменений в головном мозге не обнаружено.

Поставьте диагноз, определите тактику ведения больного.

 

№2

У 37-летнего мужчины появились непроизвольные подергивания левого большого пальца на руке. В течение 30 секунд подергивания распространились на всю левую руку, а в левом предплечье и на лице появились насильственные движения. Он не мог вспомнить, что с ним случилось, но его жена сказала, что он упал, а подергивания распространились на всю левую половину тела. В бессознательном состоянии он пребывал 3 минуты, а затем 15 минут приходил в себя. Во время приступа прикусил язык, отмечалось непроизвольное мочеиспускание.

Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

Указать тип припадка. Назначит лечение.

№3

Больной 30 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на постоянные судороги в правой руке, которые периодически усиливаются и больной теряет сознание, прикусывает язык, упускает мочу. В анамнезе перенесенная инфекция после пребывания в тайге с повышением температуры, развитием вялых парезов мышц верхних конечностей. При осмотре: состояние удовлетворительное, общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепных нервов симптомы периферического пареза IX, X, XI и XII пар черепных нервов (бульбарный синдром). Снижение силы в верхних конечностях до 3-3,5 баллов, выраженные атрофии в них. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук низкие, равномерные. Сила в нижних конечностях достаточная, анизорефлексия коленных и подошвенных рефлексов D>S. Патологические рефлексы сгибательной и разгибательной групп с обеих нижних конечностей. Во время осмотра отмечается постоянный миоклонический гиперкинез в правой руке.

Какое заболевание отмечалось после пребывания в тайге? Как называется хроническая стадия данного заболевания? Какова профилактика данного заболевания и его лечение?

№4

Больной 18 лет. С детства отмечались сноговорение, снохождение, которые с возрастом постепенно уменьшились. Однако, недавно возникли приступы потери сознания при виде крови и в душном помещении, начинающиеся с ощущения резкой слабости, «ватности» в ногах, побледнения кожных покровов. После пароксизма отмечается общая слабость. За последние три месяца количество приступов увеличилось. При поступлении состояние удовлетворительное, астеническое сложение. Артериальное давление – 110/60 мм рт ст., пульс – 62 уд.в мин. Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов нет, ориентирован, подробно рассказывает о заболевании, детализирует данные анамнеза, память сохранена, интеллект снижен, отмечаются, легкий экзофтальм, тремор пальцев рук, установочный нистагмоид при взгляде в стороны, сухожильные рефлексы живые, патологических знаков нет, в позе Ромберга – слегка отклоняется в стороны. Анализы крови и мочи в пределах нормы. На ЭЭГ: ритм 11-12 Гц с амплитудой 30 мкВ неправильной формы непостоянно регистрируются в задних отделах мозга. При функциональных нагрузках появляются диффузные высоко амплитуды медленные и острые волны. Поставьте диагноз. Какова взаимосвязь между сноговорением и снохождением и развившимися в последующем приступами потери сознания? Перечислите основные принципы терапии данного заболевания.

№5

Больной 38 лет доставлен в отделение реанимации городской больницы в состоянии сумеречного сознания. Со слов очевидцев около часа назад на улице потерял сознание, и наблюдались тонические судороги всего тела. Больной не контактен, отмечаются отдельные миоклонические подергивания и непроизвольное сокращение мышц лица на фоне гипотонии. В анамнезе – психотравмирующая ситуация в ближайшем прошлом. При неврологическом обследовании отмечается снижение сухожильных рефлексов. Общемозговых, менингеальных симптомов, другой очаговой симптоматики не выявляется. На ЭЭГ упорядоченный, высоко амплитудный ритм с частотой 406 колебаний в сек., амплитудой до 200 мкВ, который затем приобрел характер ритма пик-волна и полипик-волна частотой 2,5-1,5 в секунду с дальнейшей депрессией биопотенциалов головного мозга. На МРТ очаговых изменений в ткани головного мозга не выявлено. Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, назначьте лечение.

Тема «ОНМК»

№1

Больной 38 лет, поскользнулся на улице, упал, ударился головой, на несколько минут потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

При осмотре: в сознании, быстро истощается, АД – 115/70 мм рт/ст. Пульс – 54 в минуту. Легкая ригидность мышц затылка, опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Симптом Бабинского слева. В отделении у больного развился кратковременный приступ тонических судорог с левой кисти, без потери сознания. Определите топический диагноз. При каких заболеваниях возникают подобные симптомы? Ваш клинический диагноз.

 

№2

У больного 68 лет, находящегося терапевтическом отделении по поводу инфаркта миокарда, на фоне ясного сознания появилось снижение зрения на левый глаз, нарушилась речь, ослабла правая рука. Родственники сообщили, что подобное состояние у больного отмечается уже третий раз. Ваш предположительный диагноз. Где локализуется патологический процесс? Какие изменения можно ожидать в ликворе?

№3

Больной А., 50 лет. Заболел остро. Находясь за рулем собственного автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил «горячий удар» в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Скорой помощью доставлен в больницу. При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 20 лет лечился по поводу повышения артериального давления. Пульс ритмичный, 60 ударов в минуту, напряжен. АД –210/120 мм рт/ст. Температура тела – 37,4ºС. Зрачки одинаковые, горизонтальный нистагм. Выражены рефлексы орального автоматизма. Движения конечностей в полном объеме, сухожильные рефлексы оживлены, D=S. Патологических стопных знаков нет. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига положительный с двух сторон, нижний симптом Брудзинского.

1) Какие дополнительные исследования необходимо сделать для уточнения характера процесса?

2) Ваш клинический диагноз. Лечебная тактика.

№4

Больной 35 лет поступил в клинику нервных болезней в тяжелом состоянии с жалобами на резкую головную боль.

Больной периодически страдал головной болью.

Днем внезапно появилась сильная головная боль, рвота. Больной утратил сознание.

Выражены менингеальные симптомы. Спинномозговая жидкость кровянистая.

№5

33-летний мужчина получил тяжелый удар по голове в автомобильной катастрофе и был доставлен в травматологический пункт в состоянии оглушения. Здесь удалось его привести в сознание. Рентгенография черепа выявила перелом правой височной кости. Сразу после госпитализации для проведения обследования больной вновь потерял сознание.

При неврологическом обследовании артериальное давление было 170/60, пульс – 58, правый зрачок был расширен, и отсутствовала зрачковая реакция, рефлексы на левых конечностях снижены.

КТ подтвердила диагноз. Поставить диагноз, назначить лечение.

№6

Больной Б., 63 лет, утром (после сна) почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость их прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей. Стал плохо видеть правым глазом.

Объективно: АД – 110/70 мм рт ст., пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. Снижена пульсация правой внутренней сонной артерии. Острота зрения: слева – 1,0, справа – 0,05, поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левой руки и ноги. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева.

Анализ крови: СОЭ – 10 мм/ч, л – 8000 в 1 мкл, протромбиновый индекс – 113%. ЭЭГ: умеренное выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в лобной области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой внутренней сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на ее основные ветви. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы.

№7

У 54-летней женщины через 2 дня после гистерэктомии внезапно развилась диплопия и слабость в левой руке.

Неврологическое обследование выявило частичный птоз справа, ограничение движений правого глазного яблока вверх, вниз и кнутри, расширение правого зрачка и слабую его реакцию на свет, и аккомодацию, а также левосторонний гемипарез. Отмечалось изменение частоты и напряжения сердечного ритма.

На ЭКГ обнаружена фибрилляция предсердий.

При ангиографии магистральных сосудов мозга не установлено патологических изменений.

КТ подтвердила диагноз. Поставьте топический и клинический диагноз. Назначьте лечение.

 

№8

У 62-летнего мужчины отмечались умеренная головная боль в теменной области с обеих сторон и легкая слабость в правой кисти и предплечье. На следующий день его жена обнаружила, что он не может говорить, и его правые конечности парализованы.

Неврологическое обследование выявило моторную афазию, но больной мог понимать речь и обозначить «да» и «нет». Отмечались центральный парез мышц, иннервируемых правым лицевым нервом, правосторонний гемипарез (больше выраженный в руке, чем в ноге), некоторое снижение вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства справа и астереогноз в правой руке.

При люмбальной пункции получен нормальный по составу ликвор. Поставить топический и клинический диагноз. Назначить лечение.

№9

Больной 61 года поступил в неврологическое отделение больницы с жалобами на преходящее снижение зрения на правый глаз. В течение 20 лет страдает гипертонической болезнью с повышением артериального давления до 200/100 мм.рт ст., с «рабочими» цифрами 140/80-150/90. В течение последних 5 лет периодически отмечает боли в сердце при быстрой ходьбе, проходящие через несколько минут после приема нитроглицерина. Вчера днем внезапно появилось снижение зрения на правый глаз («пелена перед глазами», затем «ничего не видел»), которое восстановилось через 20 минут. На следующий день был осмотрен окулистом – тромбоза центральной вены и центральной артерии сетчатки не было выявлено. Окулистом поликлиники был отправлен на осмотр к неврологу. В неврологическом статусе: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S, средней величины, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметрично. Язык при высовывании из полости рта по средней линии. Парезов конечностей нет, сила достаточная, движения в полном объеме, мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы S>D. Симптом Россолимо слева. Расстройств чувствительности нет. Положительные рефлексы орального автоматизма. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных артерий головы патологии не выявила. При дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий в устье правой внутренней сонной артерии выявлена атеросклеротическая бляшка, гетерогенная с гиперэхогенными включениями с нервным контуром.

Поставьте диагноз. Какой синдром имеется у больного? Какие осложнения может вызвать данный патологический процесс? Опишите основные принципы лечения.

№10

Больной 58 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на умеренную головную боль, нарушение речи, слабость в правых конечностях. Со слов родственников сегодня около 13:00 внезапно ослабели правые конечности, нарушилась речь, была однократная рвота. В анамнезе гипертоническая болезнь, адаптирован к артериальному давлению 150/90 мм рт ст. Давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, составило 220/120 мм рт ст. При осмотре: в сознании, контактен, адекватен. Сенсомоторная афазия. Скуловой симптом Бехтерева слева. Правосторонняя гемианопсия. Центральный парез лицевого и подъязычного нерва справа. Правосторонний гемипарез со снижением силы в руке реагирует справа. Правосторонний гемипарез со снижением силы в руке до 2х баллов, в ноге - до 3-х баллов. Симптом Бабинского справа. На уколы хуже реагирует справа. На магнитно-резонансной томографии, выполненной через 2,5 недели после развития симптоматики, в проекции левой теменно-височной области определяется образование размерами 50мм на 60 мм с сигналом высокой интенсивности на Т1 и Т2 – взвешенных снимках. Поставьте диагноз, определите тактику ведения больного.

№11

Больной 63 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, нарушение глотания, повторную рвоту, тошноту, слабость в левых конечностях. В анамнезе – страдает гипертонической болезнью в течение 12 лет с максимальным подъемом артериального давления до 190/110 мм рт ст., с «рабочими» цифрами 140/80 – 150/90 мм рт ст., периодически принимает гипотензивные препараты. За последние годы отмечает несколько эпизодов головокружения на фоне повышения артериального давления с тошнотой и рвотой, по поводу которых лечился амбулаторно. Сегодня утром после эмоционального напряжения внезапно появилась головная боль, несистемное головокружение, отмечалась многократная рвота, поперхивание при глотании. Был госпитализирован с работы машиной «скорой помощи», зафиксировано повышение АД до 200/120 мм рт ст. При осмотре – состояние больного тяжелое. Больной в сознании, заторможен, отвечает односложно на вопросы – речь дизартрична. Менингеальных симптомов нет. Глазные щели D<S, фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме, среднеразмашистый горизонтальный нистагм. Гипестезия по внутренней зоне Зельдера справа. В полости рта – при фонации отстает правая половина мышц мягкого неба, отсутствует правый глоточный рефлекс. Дизартрия, дисфония, дисфагия. Язык отклоняется вправо. Анизорефлексия S>D, симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия, интенционный тремор при выполнении координаторных проб правыми конечностями. Положительны рефлексы орального автоматизма. При ультразвуковой доплерографии магистральных сосудов головы (УЗДГ) выявляется резкое снижение кровотока до 9 см/сек в правой позвоночной артерии (сегмента V3 – у сосцевидного отростка), в проекции устья правой позвоночной артерии (сегмент V0 –V1) выявляется высокоскоростной стенотический турбулентный поток до 338 см/сек. Поставьте диагноз, какой альтернирующий синдром у больного, назначьте лечение.

№12

Больной 61 года, поступил в клинику с жалобами на слабость, утомляемость. Со слов родственников в течение последних нескольких месяцев у больного стала снижаться память на текущие события, отмечалось безразличие к происходящему вокруг него. За несколько дней до госпитализации появилась слабость в левых конечностях, выраженность которой колебалась. При осмотре: левосторонний гемипарез с преобладанием нарушения движений в руке, нарушений всех видов чувствительности слева, левосторонняя гомонимная гемианопсия. Больной дезориентирован в месте и времени, выявляются конфабуляции. При осмотре больной не соблюдает дистанцию по отношению к врачу, считает себя здоровым, не видит причин для его пребывания в больнице. При просьбе врача поднять левую руку, сообщает, что «выполнил задание», при этом, однако, не совершив никаких движений. Когда врач обращает его внимание на невозможности выполнения, говорит, что «может поднять руку, но сейчас устал» Грубо нарушено запоминание текущих событий, больной не помнит имя и отчество лечащего врача, коллег по работе, хотя сам оценивает свою память как удовлетворительную. При выполнении произвольных движений не пользуется левыми конечностями. При воспроизведении рисунка не замечает детали, расположенные в левой ее части. Предложенные тексты читает с середины страницы. Не замечает предметы расположенные слева от него.

Где локализуется очаг поражения? Какие симптомы подтверждают это? Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы обследования позволят уточнить диагноз? Назначьте лечение.