Особенности регуляции билирубинового обмена у новорожденных

Во внутриутробном периоде билирубин в организме плода практически не подвергается конъюгации, что объясняется отсутствием в печени плода белков, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами. Основным органом, осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является плацента, через которую билирубин поступает в кровоток матери, где подвергается дальнейшей утилизации.

У новорожденных связывание билирубина с альбумином снижено, особенно у недоношенных детей, замедлена конъюгация и транспорт билирубина в печени, повышена реабсорбция билирубина (кишечно-печеночная рециркуляция) в кишечнике. Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике обусловлено преобладанием у новорожденного моноглюкуронидов билирубина, которые легче подвергаются гидролизу по сравнению с диглюкуронидом. Кроме этого, в кишечнике новорожденных повышена концентрация ß-глюкуронидазы, вызывающей гидролиз, и имеется дефицит бактериальной кишечной флоры, под воздействием которой билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилин.

Следствием особенностей билирубинового обмена новорожденного является развитие ряда состояний, которые характерны для неонатального периода:

- Развитие физиологической желтухи на 2-5 сутки жизни. У новорожденных с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2 недель и более. Возможно кратковременное обесцвечивание кала, наличие прямого билирубина в моче за счет транзиторного холестаза.

Интенсивность желтухи у новорожденных увеличивается при гипоксии и гипогликемии, а также при назначении водорастворимых аналогов витамина K.

При высоком уровне свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина в сыворотке крови возникает угроза развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), которая встречается, исключительно в период новорожденности.

 

Этапы обмена билирубина

I этап

B макрофагах печени, селезенки и костного мозга под влиянием фермента гемоксигеназы и при участии кислорода гемоглобин расщепляется на 4 основных компонента: глобин, железо, монооксид углерода и тетрапиррол. 

II этап

Биливердин трансформируется в жирорастворимое вещество - билирубин (свободный или неконъюгированный, или непрямой билирубин), способный растворяться в липидах, но нерастворимый в воде.

III этап

Образовавшийся в макрофагах непрямой билирубин в свободном состоянии поступает в кровь, где прочно связывается с альбумином и транспортируется в печень.

 

IV этап

В печени на уровне мембраны гепатоцита неконъюгированный (непрямой) билирубин отделяется от альбумина и переходит внутрь гепатоцита.

 

V этап

B гепатоцитах неконъюгированный (непрямой) билирубин связывается (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой. Образуется конъюгированный или прямой, или связанный водорастворимый билирубин. Образование прямого билирубина требует присутствия кислорода и глюкозы.

VI этап

Конъюгированный (прямой) билирубин секретируется в просвет желчных капилляров и в составе желчи, пройдя желчные протоки, поступает в желчный пузырь и кишечник.

 

VII этап

B толстой кишке конъюгированный (прямой) билирубин подвергается гидролизу с образованием уробилиногена (свободного билирубина). Часть уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и вновь поступает в кровь.

 

Классификация желтух

B связи с существованием двух фракций билирубина (прямой или и непрямой билирубин), а также множества причин, способных вызвать гипербилирубинемию, различают несколько вариантов классификаций желтухи. Наиболее распространенными являются классификация по уровню нарушения обмена билирубина (надпеченочная желтуха, печеночная или печеночно-клеточная, постпеченочная) и по содержанию фракций билирубина (конъюгированная или прямая, неконъюгированная или непрямая).

 

Клинико - лабораторные признаки надпеченочной желтyхи.

- развивается при гемолизе и наследственных нарушениях обмена билирубина;

- уровень билирубина в сыворотке крови повышен в основном за счет фракции непрямого билирубина;

- активность сывороточных трансаминаз (АлАт и АсАт), щелочной фосфатазы сохраняется в пределах нормы;

- билирубин не определяется в моче;

- нередко отмечается гепатоспленомегалия.

 

Клинико-лабораторные признаки печеночной (печеночно-клеточной) желтухи.

 

- развивается при гепатитах, сепсисе, токсическом повреждении печени

- уровень билирубина в сыворотке крови повышен за счет прямого и непрямого билирубина;

- повышена активность трансаминаз;

- имеются признаки печеночной недостаточности;

- может развиться очень быстро (в течение нескольких часов);

- нарушается сознание от незначительных изменений психического статуса до спутанности, комы, появления "хлопающего" тремора;

- слабость и утомляемость;

- появляются кровоподтеки (спонтанные и после венепункций);

- задерживается жидкость (от увеличения массы тела до появления отеков и асцита);

- нередко гепатоспленомегалия.

 

Постпеченочная (холестатическая) желтуха

- развивается при различных врожденных и приобретенных заболеваниях, сопровождающихся развитием холестаза (например, при атрезии желчевыводящих путей);

- в крови повышен прямой (конъюгированный или связанный) билирубин (более 15 % от уровня общего билирубина);

- желтуха прогрессирует и имеет зеленоватый оттенок;

- повышен уровень щелочной фосфатазы;

- в моче определяется конъюгированный билирубин;

- кал обесцвечен;

- отмечается кожный зуд;

- развивается синдром мальабсорбции (стеаторея);

- при хроническом холестазе прогрессирует остеодистрофия;

- в крови появляются тригидроксижелчные кислоты;

- нарушается адаптация глаза к темноте ("куриная слепота");

- повышен уровень сывороточных липопротеинов;

- появляются ксантомы и ксантелазмы (отложение холестерина в коже);

- усилена пигментация кожи;

- снижена масса тела;

- накапливается медь в печени;

- гепатоспленомегалия.

Причины неконъюгированной (непрямой) гипербилирубинемии у новорожденных

в зависимости от времени возникновения

(уровень непрямого билирубина более 85% от общего билирубина)

а) С момента рождения до 2-го дня жизни:

- гемолитическая болезнь новорожденных.

б) 3-7 дни жизни

- физиологическая гипербилирубинемия.

в) 1-8 недели жизни:

- врожденные гемолитические анемии;

- желтуха грудного молока;

- синдром Люцея-Дрискола (преходящая семейная гипербилирубинемия);

- гипербилирубинемия Криглера-Найяра;

- гипотиреоз:

- кефалогематома;

- сепсис;

- пилоростеноз.