Обследование новорожденных c желтухой.

Не существует универсального метода, который бы позволил сразу определить причину появления желтухи. Изучение анамнеза, оценка физического и психомоторного развития позволяют диагностировать "желтуху здоровых новорожденных", и, как правило, не требуют дополнительных лабораторных методов исследования и лечения. Однако, при наличии факторов риска, появлении патологических симптомов со стороны других органов и систем требуется проведение дополнительного обследования.

Любое исследование у новорожденного должно быть обоснованным, а результат интерпретирован врачом, назначившим обследование. Чем больше необоснованных назначений, тем больше шансов выявить незначительные отклонения от нормальных показателей, что затрудняет процесс диагностики. Оптимальным является выбор небольшого количества исследований, имеющих высокую диагностическую ценность. В неонатологии, как ни в какой другой области медицины, предъявляются высокие требования к лабораторным и инструментальным исследованиям: они должны быть высокоточными, доступными, малотравматичными для ребенка.

При осмотре новорожденного c желтухой необходимо ответить на следующие вопросы:

когда появилась желтуха?

каково общее состояние ребенка?

каков характер желтухи (оттенок)?

как меняются размеры печени и селезенки?

каков цвет мочи и кала?

есть ли геморрагические проявления?

План обследования при подозрении на ГБН:

1) определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка;

2) анализ периферической крови ребенка c подсчетом количества ретикулоцитов;

3) динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;

4) иммунологические исследования.

   У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень билирубина сыворотки.

   При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, a также ставят прямую реакцию Кумбса (желательно агрегат-агглютинационную пробу по Л. И. Идельсону) с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анализируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей. При АВ0-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся y ребенка и отсутствующему y матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах для того, чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса M, через плаценту не проникают) от иммунных (имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, a пoсле рождения — с молоком, т. e. ответственны за развитие ГБН). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т. е. 4 раза и более) выше, чем в соленой. Прямая проба Кумбса при АВО-кoнфликте y ребенка, как правило, слабоположительная, т. e. небольшая агглютинация появляется через 4 минуты, тогда как при резус-конфликте выраженная агглютинация заметна уже через 1 мин.

При конфликте ребенка и матери по другим редким эритроцитарным антигенным факторам (по данным разных авторов частота такого конфликта составляет от 2 до 10 % всех случаев ГБН) обычно положительная прямая проба Кум6са y ребенка и непрямая — y матери, а также отмечается несовместимость эритроцитов ребенка и сыворотки матери в пробе на индивидуальную совместимость.

План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

Другие инструментальные методы исследования новорожденных c желтухой.

Дуоденальный тест.

Для диагностики билиарной атрезии Larrosa-Haгo и соавт. предлагают проведение дуоденального теста, при котором вводится назодуоденальный зонд до дистального отдела 12-перстной кишки и в течение 24 часов собирается жидкость. Дуоденальный тест считается положительным, если появляется окрашенная желчью жидкость, в этом случае дальнейшее проведение исследования прекращают и извлекают зонд. Отсутствие желчи в течение 24 часов указывает на отрицательный дуоденальный тест и наличие билиарной атрезии.

Лапароскопия.

Проведение лапароскопии особенно важно в тех случаях, когда затруднена постановка диагноза y детей c билиарной атрезией и неонатальным гепатитом. Темно-зеленый цвет печени и увеличенный желчный пузырь подтверждают экстрапеченочную билиарную обструкцию.

Пункционная биопсия печени.

Выполняется y детей c неясным диагнозом и при подозрении на интрапеченочный генез желтухи. Выраженная желтуха не является противопоказанием для биопсии печени, но наличие увеличивает риск осложнений биопсии.