Этиология и патогенез нарушений коагуляционного механизма гемостаза.

Нарушения свертывания крови, обусловленные дефицитом или дефектами плазменных коагуляционных факторов и получившие наименование коагулопатий, могут выражаться гипокоагуляцией, гиперкоагуляцией и тромбогеморрагическим синдромом.

Гипокоагуляция – снижение свертываемости крови. Она проявляется повышенной кровоточивостью – гематомами, повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах (геморрагический диатез). Причинами гипокоагуляций являются дефицит тромбоцитарных, сосудистых и плазменных факторов свертывания крови.

Патогенез гипокоагуляций можно связать со следующими механизмами:

(1) уменьшение или извращение синтеза плазменных факторов;

(2) торможение или повышенное потребление плазменных факторов;

(3) увеличение эндогенных антикоагулянтов;

(4) передозировка антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринизирующих препаратов;

(5) активация фибринолитической активности;6 тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Первая фаза – образование активной протромбиназы нарушается в следующих случаях:

1) Наследственный дефицит фактора VIII – антигемофильного глобулина А (что ведет к гемофилии А);

2) Дефицит фактора IX – антигемофильного глобулина В (что ведет к развитию гемофилии В);

3) Дефицит фактора XI – плазменного предшественника тромбопластина (что ведет к развитию гемофилии C);

4) Дефицит фактора XII (фактора Хагемена);

5) Дефицит фW (ведет к развитию болезни Виллебранда);

6) Возможен приобретенный дефицит VII и/или IX, C факторов, вызванный угнетением их биосинтеза или ускорением элиминации вследствие распада, потребления, связывания, в том числе иммуноглобулинами G-классов (ревматизм, системная красная волчанка, сепсис, лейкозы, гепатит, цирроз, токсические поражения печени, амилоидоз, протеинурия, гиповитаминоз K, использование консервированной крови).

Гипокоагуляция, связанная с нарушением свертывания крови во вторую фазу – образование тромбина из протромбина, обусловлена снижением в крови факторов II, IV, V, VII и X. Подавляющее большинство из перечисленных факторов – протромбин, проакцелерин, проконвертин синтезируются печенью. Отсюда причинами нарушения свертывания являются (1) заболевания печени и (2) гиповитаминоз (или авитаминоз) K, когда дефицит этого жирорастворимого витамина изменяет процесс образования I, V, VII и других плазменных факторов (желтуха, энтерит, резекция тонкой кишки, лекарственный дисбактериоз); (3) заболевания почек, сопровождающиеся потерей с мочой II и/или VII плазменных факторов; (4) образование иммунных антител к II и/или VII плазменным факторам; (5) наследственный дефицит плазменных факторов II и V; (6) увеличение в крови компонентов противосвертывающей системы крови – антитромбина III, гепарина и других (что имеет место при заболеваниях соединительной ткани, лейкозах, анафилактическом шоке, передозировке гепарина).

Витамин K необходим для синтеза протромбина (фактор II), VII, IX, X факторов, а также C-протеина и S-белка. Дефицит витамина K наблюдается при недостаточном его поступлении с пищей, синдроме мальабсорбции в тонкой кишке, лекарственном дисбактериозе или отсутствии солей желчных кислот, ахолии и неадекватной реабсорбцией витамина K. У новорожденных также может наблюдаться его дефицит. Парентеральное введение витамина K или трансфузия свежезамороженной плазмы нормализует содержание II, VII, IX и X факторов свертывания.

В третью фазу – образование фибрина из фибриногена (факторы I, IV, XIII) нарушение свертывания крови связано с уменьшением синтеза фибриногена в результате наследственных или приобретенных заболеваний печени и легких, а также дефицита фибринстабилизирующего фактора – фактор XIII (болезнь Лаки-Лорана). Однако чаще всего нарушение свертывания крови в третью фазу обусловлено активацией фибринолиза, что имеет место при травмах, оперативных вмешательствах, особенно на легких, заболеваниях матки, поджелудочной железы, ожогах, шоке. Фибринолиз – это растворение образовавшегося в процессе свертывания крови сгустка. Фибринолиз (гиперфибринолиз) усиливается при повышенном поступлении в кровь тканевых активаторов профибринолизина (ТАП) – плазминогена, тканевых и микробных фибринокиназ, лейкоцитарных и эритроцитарных активаторов фибринолиза, компонентов калликреин-кининовой и комплементарной систем, комплексов гепарина с фибриногеном и профибринолизином, адреналина, а также при ослаблении синтеза основного ингибитора фибринолиза альфа₂-антиплазмина (болезнь Миасато).

Выделяют первичный и вторичный гиперфибринолиз. Первичный гиперфибринолиз наблюдается у пациентов с опухолевым ростом, печеночной недостаточностью из-за прогрессирующего снижения синтетической функции печени и уменьшения в крови антиплазминов и прокоагулянтов, ожогами, стрессами, при назначении препаратов никотиновой кислоты. Вторичный гиперфибринолиз может быть связан с с избыточным образованием в крови фибрина, что имеет место при ДВС-синдроме.

Гиперкоагуляция – повышение свертываемости крови проявляется тромбофилией, которая характеризуется предрасположенностью к тромбозу. Патогенез и механизмы повышения свертывания крови разнообразны. Гиперкоагуляция возникает при (1) увеличении в крови активных прокоагулянтов и/или (2) снижении антикоагулянтной активности, (3) повышении функциональной активности тромбоцитов и/или тромбоцитозах, (4) изменений тромбогенной активности и тромборезистентности сосудов, (5) повреждении сосудистой стенки, (6) угнетении фибринолиза. Активация свертывающей системы наблюдается при следующих патологических состояниях:

(1) повышение тонуса симпатоадреналовой системы (боль, эмоциональное перенапряжение, стресс). Так, стресс характеризуется выбросом адаптивных гормонов, которые мобилизуют прокоагулянты – глюкокортикоиды и адреналин. Катехоламины стимулируют синтез фибриногена, а глюкокортикоиды – протромбина, фибриногена, проакцелерина;

(2) повышенное поступление в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови при массивном повреждении тканей (травма, шок, отслойка плаценты ведут к внутрисосудистой активации XII фактора) или без них (например, гиперлипидемия создает условия для спонтанной активации XII фактора и ускорения образования протромбиназы);

(3) снижение антитромбических свойств сосудистой стенки вследствие нарушений метаболизма в эндотелиоцитах, механического или иммунологического повреждения эндотелия (гиперлипопротеинемиии и атеросклеротический процесс, воспаление и септицемия, печеночная, почечная и панкреатическая недостаточность, повреждение иммунными комплексами, повышенный уровень антифосфолипидных антител при антифосфолипидном синдроме, массированные травмы тканей и т. д.). Подобные нарушения ведут к дефициту естественных антикоагулянтов и, прежде всего, антитромбина III. Нарушения метаболизма антитромбина III может быть врожденным и приобретенным;

(4) наследственная или приобретенная недостаточность протеинов C и S (печеночная недостаточность, сахарный диабет, лейкозы, обширные травмы и т.п.).

(5) повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и уменьшение способности эндотелия связывать тромбин и переводить его в неактивную форму (усиление тромбоцитарно-микроциркуляторного гемостаза при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, тромбоцитозах при миелопролиферативных заболеваниях – болезнь Вакеза, а также гиперлипидемиях).

Гиперкоагуляция развивается в результате снижения активности противосвертывающей системы. Этот механизм запускается пониженным содержанием в крови антикоагулянтов, например, гепарина, протеинов C и S, развитием резистентности фактора V к активированному протеину C и, особенно антитромбину III. Он формируется также при угнетении фибринолиза (стресс, атеросклероз, алкогольная интоксикация).

Одним из факторов, способствующих тромбозу, является угнетение фибринолиза, причиной которого служит нарушение метаболизма в сосудистой стенке тканевых активаторов плазминогена (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит) или дефицита урокиназ (болезни почек). Возможно повышение активности ингибиторов фибринолиза (инфаркт миокарда, воспалительные процессы в эндотелии, опухолевый рост и другие), а также усиление фибринолиза вследствие дефицита XII фактора, прекалликреина, факторов Флетчера и Фитцджеральда (васкулиты, ДВС-синдром, лечение стрептокиназой).

Гиперкоагуляция проявляется локальным и/или генерализованным внутрисосудистым свертыванием: локальным тромбозом и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Если распространенный характер приобретает артериальный тромбоз, то наблюдается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с симптомами гемолиза и ишемии преимущественно в церебральных артериокапиллярных сосудах; если подобная ситуация имеет место в ренальных сосудах, возникает гемолитико-уремический синдром.

ДВС-синдром – это динамический патологический процесс, который запускается активированным коагуляционным каскадом с конечным результатом появления внутри сосудистого русла избытка тромбина. Иными словами, ДВС-синдром представляет собой такую реакцию системы коагуляции, когда в сосудистом русле одновременно сосуществуют гиперкоагуляция (тромбозы) и гипокоагуляция (геморрагии).

Высвобождение тканевого тромбопластина. Выход тканевого тромбопластина наблюдается при обширных травматических повреждениях (ожоги, гемозиз эритроцитов, черепно-мозговая травма, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства, опухолевый рост, патология беременности и родов, острые и подострые деструктивные процессы и другие). Избыточное его количество в сосудистом русле запускает коагуляцию путем активации внешней системы свертывания через активацию VII плазменного фактора.