Этиология, патогенез, характеристика болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

Болезнь Иценко-Кушинга – это гипоталамо-гипофизарное заболевание, клиническая картина которого обусловлена повышенным образованием кортикостероидов, в основном глюкокортикоидов, гиперплазированными под влиянием высокой секреции АКТГ надпочечниками. Повышенное образование глюкокортикоидов может быть следствием различных патогенетических механизмов, но клинические проявления при этом будут одинаковыми вне зависимости от причины, вызвавшей гиперсекрецию кортикостероидов.

В клинической практике врач встречается с синдромом Иценко-Кушинга, который подразделяется исходя из патогенеза на:

1.болезнь Иценко-Кушинга, обусловленную первичным повышением секреции АКТГ гипофизом;

2.опухоли коры надпочечников – аденоматоз, аденома, аденокарцинома;

3.АКТГ- или кортиколиберин эктопированный синдром

4.ятрогенный или медикаментозный синдром.

Причина болезни Иценко-Кушинга не установлена. В ряде случаев заболевание развивается после травмы головного мозга, нейроинфекции, беременности, которые могут быть возможной причиной нарушения контроля секреции АКТГ. в 3-8 раз чаще встречается у женщин. Заболевание часто начинается в период полового созревания, после родов и абортов, что может быть объяснено “ранимостью” гипоталамических и других отделов ЦНС в эти периоды наибольшей функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Проявления: изменение очертаний лица(ожирение его нижней части ), перераспределение жира (ожирение туловища при отсутсвии ожирения конечностей), мраморность кожных покровов, стрии на передней брюшной стенке живота и бедер, атрофия мышц конечночтей и увеличение живота, повышение ад, остеопороз, нарушение половых функций.

Патогенез: невосприимчивость нейронов мозга к ингибирующим влияниям механизма обратной связи, развивающаяся и закрепляющаяся в результате повреждения гипоталамуса и высших отделов ЦНС. Продукция кортиколиберина в гипоталамусе увеличивается, что приводит к гиперплазии базофильных клеток гипофиза, вырабатывающих повышенное количество АКТГ.Если все сохраняется, то это превращается в микроадному а затем в аденому. Повышенный АКТГ в надпочечниках стимулирует пучковую и сетчатую зону, усиливая образование кортизола и кортикостерона-это приводит к развитию гипергликемии- усиливается глюконеогенез-повышенная секреция инсулина, чувствительность тканей к нему снижается. Увеличивается катаболизм белка- остеопороз, мышечная слабость. Избыток кортизола-задержка натрия и воды, повышенное выведение калия. АКТГ способен увеличивать активность тирозиназы в меланоцитах –гиперпигментация. На жир.обмен-АКТГ стимулирует ее липотическую активность.

78. (2) Этиология, патогенез, характеристика болезни и синдрома Иценко-Кушинга.
•этиология: избыточная секреция АКТГ гипофизом.
•патогенез: стимулирование АКТГ в надпочечниках пучковой и сетчатой зоны-> гиперкортизолизм-> гипергликемия (поскольку она угнетает утилизацию глюкозы на периферии и усиливает глюконеогенез)-> повышенная секреция инсулина (в тканях снижается чувствительность к нему).
•характеристика: -остеопороз;
-мышечная слабость;
-стрии;
-артериальная гипертония;
-гирсутизм у больных женщин;
-гиперпигментация;
-ожирение (жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине.).

79. Этиология, патогенез, формы, проявление гипертиреоза.
В зависимости от места проявления гипертиреоз бывает первичный, вторичный и третичный.
•причиной первичного гипертиреоза может быть нарушение функции щитовидной железы при таких болезнях, как ДТЗ, тиреотоксическая аденома щитовидной железы;
•причина вторничного гипертиреоза- развитие ТТГ-секретирующей опухоли аденогипофиза;
•причина третичного гипертиреоза- нарушения в гипоталамусе.
При этом заболевании в организме вырабатываются тиреоидстимулирующие антитела, которые, подобно ТТГ, способны связываться с рецепторами на базальной мембране тиреоцита, что приводит к активации клетки.

Нарушается энергетический и повышается основный обмены, появляется расстройство различных видов обмена, похудание, нарушение функции ЦНС/ССС.
Появляется психо-эмоциональная неустойчивость, тремор пальцев рук, дрожание тела, диспепсии. Возможна кахексия.

Проявление (нарушения).
•энергетический обмен: энергия окисления НАД2Н и НАДФ2Н не аккумулируется в АТФ и рассеивается.
•углеводный обмен: усиливается обмен углеводов, увеличивается утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном.
•белковый обмен: главным образом повышается катаболизм, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Усиливается выделение азота, фосфора, калия с мочой. Увеличивается выделение аммиака).
•жировой обмен: уменьшаются запасы жира в жировых депо. Это происходит вследствие: а) мобилизации жиров из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани; б) ускорения окисления жиров в печени; в) торможения перехода углеводов в жиры.
•водный и минеральный обмен: повышается диурез, потоотделение, происходит потеря воды с выдыхаемым воздухом. Усиливается выведение кальция, фосфора и калия из организма.

80. Этиология, патогенез, формы, проявление гипотиреоза.
Так же, как и гипертиреоз, он может быть первичным, вторичным и третичным.
•причина первичного: тиреодит Хасимото, дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, тиреоидэктомия, недостаточное поступление йода в организм.
•причины вторичного и третичного: поражение гипофиза.
Проявлениями гипотиреоза являются микседема (у взрослых) и кретинизм (у детей).

Больные микседемой апатичны, вялы, заторможены, медлительность мышления, ослабление памяти, речь медленная, невнятная, глухая, рефлексы и поведенческие реакции замедленные. Умственная и физическая работоспособность снижены. Черты лица грубеют, становятся невыразительными. Кожа холодная, сухая, гиперкератоз, трофические расстройства, умеренное ожирение, отечность.

В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы.
Характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного.

При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ:
•энергетический обмен: уменьшается интенсивность окислительных процессов, что приводит к снижению основного обмена.
•углеводный обмен: Повышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активности фосфорилазы. В результате ослабления активности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике.
•белковый обмен: усиливается катаболизм аминокислот, уменьшается содержание РНК в тканях.
•жировой обмен: замедляется его распад холестерина, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

81. Патофизиология мозгового слоя надпочечников.
Гиперфункция мозгового слоя надпочечников возникает из-за: попадание организма в экстремальные условия, действие ноцицептивных раздражителей-> активация симпатоадреналовой системы.
Также причиной может служить образование опухоли из клеток мозгового слоя надпочечника или вненадпочечниковой хромафинной ткани - хромаффиномы. Эти клетки секретируют катехоламины - адреналин, норадреналин, предшественник - дофамин и иногда серотонин. Количество и соотношение секретируемых продуктов резко варьируют, что создает большие различия в клинических проявлениях заболевания.
•Сердечно-сосудистый синдром проявляется, в основном, пароксизмальным или постоянным повышением артериального давления. Наблюдаются различные изменения деятельности сердца: тахикардия/брадикардия, нарушения ритма типа экстрасистолии, блокады пучка Гиса, мерцания предсердий.
•Нарушение обмена веществ характеризуется симптомами умеренного диабета, тиреотоксикоза, гиперхолестеринемии. Так же возможно развитие атеросклероза.
•Нервно-психический синдром проявляется во время пароксизмов головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной возбудимостью нервной системы, судорогами.
•Желудочно-кишечный синдром выражается в тошноте, рвоте, запорах, иногда в изъязвлении стенки желудка кишечника с последующим развитием кровотечения.

Напротив, гипофункция мозгового слоя надпочечников может служить одним из патогенетических факторов гипотонических состояний.

82. Этиология, патогенез, классификация, проявления сахарного диабета.
Классификация:
•сахарный диабет 1-го типа или «юношеский диабет», однако заболеть могут люди любого возраста (деструкция β-клеток, ведущая к развитию абсолютной пожизненной инсулиновой недостаточности)
Бывает аутоиммунный и идиопатический.
•сахарный диабет 2-го типа (дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности).
•другие формы диабета:
1. генетические дефекты (аномалии) инсулина и /или его рецепторов,
2. заболевания экзокринной части поджелудочной железы,
3. эндокринные заболевания (эндокринопатии): синдром Иценко — Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома и другие,
4. диабет, индуцированный лекарствами,
5. диабет, индуцированный инфекциями,
6. необычные формы иммунноопосредованного диабета,
7. генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.
•гестационный сахарный диабет.
В настоящее время считается доказанной генетическая предрасположенность к сахарному диабету.
В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена:
1. недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;
2. нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма.
В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.
•основные:
-полиурия;
-полидипсия (постоянная неутолимая жажда);
-полифагия (постоянный неутолимый голод)
-похудение.

•вторичные:
-зуд кожи и слизистых оболочек;
-сухость во рту,
-общая мышечная слабость,
-головная боль,
-воспалительные поражения кожи,
-нарушение зрения.

83. Нарушения обмена веществ при сахарном диабете.
•углеводный обмен: -затруднение транспорта глюкозы в мышечную и жировую ткань;
-угнетение окисления глюкозы по пути фосфорилирования;
-понижение синтеза гликогена в печени в связи со снижением активности гликокиназы;
-усиление глюконеогенеза.

•водно-солевой обмен: Больной теряет калий и натрий, усиление диуреза приводит к дегидратации.

•жировой обмен: при дефиците инсулина снижается синтеза жира и усиливается липолиз. В результате мобилизации жира из депо развивается гиперлипидемия. Избыточный жир откладывается в бедных гликогеном гепатоцитах, вызывая жировую инфильтрацию печени.

•белковый обмен: угнетается синтез белка и повышается его распад. Вследствие угнетения синтеза белка в детском возрасте наблюдается задержка роста.
При сахарном диабете вследствие нарушения белкового обмена снижается продукция защитных белков, что приводит к снижению иммунитета.

84. Патофизиология женский половых желёз (гипер- и гипофункция).
А. Гипофункция.
В норме половое созревание у женщин происходит в возрасте 9-14 лет. Задержка наступления половой зрелости сопровождается недоразвитием вторичных половых органов.
Гипофункция проявляется инфантилизмом и евнухоидизмом.
•Инфантилизм обычно является следствием недостаточности гипофиза, который не продуцирует не только гонадотропины, но и другие тропные гормоны, в результате чего задерживается рост и отмечается гипофункция надпочечников и щитовидной железы.
•Если же недостаточность ограничивается только яичниками, недоразвитие касается главным образом половой системы и сопровождается преимущественно евнухоидизмом.
Недостаточность яичников может быть следствием недостаточности гонадотропинов, рефрактерности яичников к этим гормонам или разрушения ткани яичников.
Недостаток эстрогенов приводит к следующим изменениям:
1) снижается способность вызывать гипертрофию и гиперплазию эпителиальной, мышечной и соединительной тканей;
2) предупреждается развитие гиперемии и отека родовых путей, а также секреция слизистых желез; 3) понижается чувствительность мышечной оболочки матки к окситоцину, что уменьшает ее сократительную способность;
4) уменьшается гиперплазия канальцев и интерстициальной соединительной ткани в молочных железах.

Б. Гиперфункция.
Этиологическими факторами гиперфункции яичников являются: а) патологические процессы в мозгу, которые приводят к раздражению ядер подбугорья, стимулирующих гонадотропную функцию гипофиза и усиливающих неврогенным путем реакцию яичников на действие гонадотропинов. б) гормонально-активные опухоли яичников.

Гиперфункция яичников в препубертатном периоде приводит к преждевременному половому созреванию, которое заключается в развитии вторичных половых органов и признаков до 9-летнего возраста. Рано появляются менструации. Усиливается рост, который впоследствии задерживается в результате преждевременного окостенения эпифизарных хрящей. Идет накопление жира по женскому типу. Развиваются молочные железы и половые органы. В репродуктивном периоде выявляются расстройства менструального цикла.

85.Патофизиология мужских половых желез
Гипогонадизм (гипофункция половых желез) проявляется либо угнетением функции семенных канальцев без нарушения продукции андрогенов, либо недостаточным образованием этих гормонов, либо сочетанием обоих процессов. При гипофункции развивается евнухоидизм. При этом происходит чрезмерный рост костей в длину с запаздыванием заращения эпифизарных поясков. Это ведет к относительному увеличению длины конечностей. Наружные половые органы недоразвиты. Наблюдается скудный рост волос на теле и лице с женским типом оволосения на лобке. Мышцы недостаточно развиты и слабы, тембр голоса высокий. Распределение жира и строение таза имеют черты, свойственные женскому организму. Половое влечение (либидо) и способность к половому акту (потенция) отсутствуют. При кастрации зрелых мужчин изменения менее резки, так как рост, формирование скелета и половых органов уже закончились.
Гипергонадизм (усиление функции семенных желез) в препубертатном периоде приводит к преждевременному созреванию. Усиление функции семенников может быть вызвано:
1) повышением у мужчины (по FNltN, евнухоида (Б) (по А. Вэйль, 1925) секреции гонадотропинов, как правило, в связи с патологическими процессами в гипоталамусе (воспалительные процессы, опухоли области серого бугра);
2) опухолями, исходящими из клеток Лейдига.
Ранняя секреция андрогенов приводит к преждевременному развитию половых органов, лонного оволосения и полового влечения. Сначала мальчик быстро растет, а затем происходит задержка роста в результате преждевременного окостенения эпифизарных хрящей. В случаях преждевременного созревания, вызванного ранней секрецией гонадотропинов, стимулируется образование как андрогенов, так и сперматозоидов в семенных канальцах. При опухолях, исходящих из клеток Лейдига, образуются только андрогены. При этом угнетается сперматогенез, так как отсутствует секреция гонадотропинов и в первую очередь фолликулостимулирующего гормона.
86.Этиология, патогенез, проявления гипокортицизма (надпочечниковой недостаточности).
Гипокортицизм – состояние, характеризующееся недостаточной продукцией гормонов коры надпочечников или слабой их эффективностью. Известны тотальная и парциальная формы гипокортицизма.
Тотальный гипокортицизм бывает: 1) первичным (поражение или дисфункция железы) и 2) вторичным (нарушение центральной регуляции или последствия хронического введения экзогенных кортикостероидов). Клинически первичные формы тотального гипокортицизма могут протекать остро (синдром УотерхаузенаФредериксена) и хронически (болезнь Аддисона). Острая надпочечниковая недостаточность (Синдром УотерхаузенаФредериксена).
Этиология. Причинами, вызывающими остропротекающую (с разрушением надпочечников вследствие апоплексии) первичную надпочечниковую недостаточность (синдром Уотерхауса Фридерексена) могут быть:
1) ДВС-синдром с поражением надпочечников неинфекционной природы (тромбоз, инфаркт, апоплексия, травмы, акушерская, хирургическая практика, ожоговая болезнь, ранения);
2) Генерализованная инфекция (сепсис, менингококк, грипп и другие);
3) Двухсторонняя адреналэктомия;
4) Удаление глюкостеромы (опухоли пучковой зоны) на фоне атрофии другого надпочечника;
5) Метастазирование опухоли в надпочечники;
6) Острые интоксикации;
7) Тяжелые стрессы.
Патогенез. Главное звено патогенеза – уменьшение или прекращение секреции гормонов надпочечников (острый гипокортицизм). Наблюдается декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации. Из-за отсутствия кортикостероидов почками выводятся ионы натрия и хлоридов, уменьшается их всасывание в кишечнике. В неадекватно высоких объемах теряется жидкость из внеклеточного пространства как за счет перехода в клетки, так и за счет экскреции с мочой и через кишечник. Потеря натрия сочетается с задержкой калия (гиперкалиемия), что ведет к нарушению возбудимости и сократительной способности миокарда. Дегидратация приводит к выраженной гипотензии, гиповолемии и шоку. Нарушается углеводный обмен: истощаются запасы гликогена в печени и мышцах, развивается гипогликемические состояния и гипогликемическая кома. Недостаток глюкокортикоидов приводит к снижению уровня мочевины в крови (утрата катаболического эффекта глюкокортикоидов).
Первичный тотальный гипокортицизм – это хроническая недостаточность гормональных функций надпочечников (болезнь Аддисона, или бронзовая болезнь, или хроническая надпочечниковая недостаточность). В 80% случаев причиной болезни является аутоиммунная агрессия против антигенов адренокортикоцитов или общих аутоантигенов коры надпочечников, в том числе гонад (в первую очередь, к ферментам стероидогенеза 21- стероидгидроксилазы, 17- α-гидроксилазы). В целом патогенез бронзовой болезни связывается с развитием аутоиммунного адреналита с разрушением коркового и мозгового вещества надпочечников. Разновидностью болезни Аддисона является аутоиммунная агрессия против клеточных рецепторов для АКТГ с развитием атрофии только коркового слоя. Заболеваемость болезнью Аддисона в 7 раз выше у носителей гена главного `. комплекса гистосовместимости DR3, В8 и часто входит в структуру комбинированных эндокринопатий, например, синдром Шмидта (аддисоновая болезнь, тироидит, инсулинзависимый сахарный диабет). Болезнь Аддисона часто сочетается с другими аутоиммунными поражениями: пернициозной B12 мегалобластической анемией АддисонаБирмера, аутоиммунными паратирозом и гипотирозом, орхитом и многими другими.
Этиология:
Аутоаллергический фактор;
Хронические инфекции (туберкулез, гистоплазмоз, кокцидоз, цитомегаловирус, ВИЧ, сепсис); Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз надпочечников;
ДВС-синдром;
Ионизирующее облучение;
Разрушения надпочечников метастазами;
Лекарственные средства, блокирующие стероидогенез (рифампицин, опиаты и другие); Наследственные и v. врожденные ферментативные дефекты стероидогенеза.
Патогенез. Клинические проявления болезни Аддисона возникают при гибели более 90% адренокортикоцитов. Главное звено патогенеза связано с дефицитом кортикостероидов, избытком АКТГ, проопиомеланокортина и продуктов его дальнейшего превращения. Метаболические нарушения обусловлены дефицитом глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Углеводный обмен. Истощаются запасы гликогена в печени и мышцах, развивается гипогликемия с тенденцией к коматозным состояниям. Сахарная нагрузка (прием пищи) не приводит к нормогликемии (характерна плоская гликемическая кривая). Гипогликемия сопровождается адинамией и мышечной слабостью.
Белковый обмен. Гипопротеинемия (страдает белковосинтеетическая функция печени), потеря мышечной массы, ограничен распад белка и нуклеиновых кислот в лимфоидной ткани, общая слабость, анорексия.
Липидный обмен. Уменьшаются запасы жира. Усилен липолиз и ослаблен липогенез.
Водно-электролитный обмен и кислотноосновное равновесие определяются гипоальдостеронизмом – потерей натрия и хлоридов, гипонатриемией с высокой потребностью приема поваренной соли, (больные становятся сользависимыми), гиперкалиемией, гиповолемией, гипервазопрессинемией, гипоосмолярным обезвоживанием с внутриклеточной гипергидратацией (водное отравление), ацидозом.
Изменения в сердечно- сосудистой системе характеризуются аритмиями, в условиях стресса – гибелью организма в результате шока, гипотензией, склонностью к ортостатическому коллапсу из-за снижения чувствительности гладкой мускулатуры резистивных сосудов к катехоламинам.
В крови находят гипорегенераторную анемию, лимфоцитоз, эозинофилию, моноцитоз, нейтропению, но иммунодефитных состояний не наблюдается.

Изменения со стороны ЦНС – апатия, эмоциональная лабильность, раздражительность, высокая чувствительность рецепторов анализаторных систем (к вкусовым, звуковым, запаховым раздражителям), адинамия, прострация.
Гиперпигментация всей кожи, так и локально – щек, десен, неба, складок, открытых солнечным лучам местах (темные соски, локти, колени).
Патогенез гиперпигментация (отсюда синоним «бронзовая болезнь») объясняется следующим образом. Дефицит глюкокортикоидов по механизму обратной связи приводит к растормаживанию гипоталамуса (гипофиза) и усилению выработки АКТГ, проопиомеланокортина и меланоцитостимулирующе го гормона. Последний усиливает синтез меланина. АКТГ имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, как и в молекуле меланоцитостимулирующе го гормона. Поэтому избыток АКТГ (при первичной хронической надпочечниковой недостаточности) приводит к увеличению синтеза меланина (и гиперпигментации). Грозным осложнением болезни является аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников), возникновению которого способствуют острые инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность, недостаточное лечение Аддисоновой болезни. Развиваются дегидратация с трудно компенсируемыми нарушениями электролитного состава, гиповолемия, тяжелая гипогликемия, сердечнососудистая недостаточность и коллапс, почечная недостаточность и т.д.