Раздел 2. Пульмонология

Раздел II . Ответы

Раздел 1. Кардиология

Ответ к задаче № 1/к

1. Ведущими синдромами в клинической картине заболевания являются: синдром стенокардии, хронической сердечной недостаточности.

2. Предварительный клинический диагноз: аортальный порок: недостаточность аортального клапана с аортальным стенозом, Н2Б, анемия 3 степени.

3. Дифференцировать необходимо со следующими заболеваниями: ревматизм, сифилис, инфекционный эндокардит, ИБС.

4. Неотложная помощь:

- нитраты

- ингибиторы АПФ

- дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов

- диуретики

 

Ответ к задаче № 2/к

1. Диагноз: гипертоническая болезнь, осложненная гипертоническим кризом, тяжелое течение, острая левожелудочковая недостаточность (с явлениями отека легких).

2. Состояние тяжелое, требует неотложной помощи.

3. Лечебная тактика:

- нитропруссид натрия в/в кап.; при его отсутствии – нитроглицерин, вдыхание кислорода

- каптоприл

- лазикс в/в;

- дроперидол в/в;

 

Ответ к задаче № 3/к

1. Больная доставлена с явлениями пароксизмальной тахикардии.

2. Предварительный диагноз: ИБС. Пароксизмальная тахикардия, постинфарктный кардиосклероз. Н 2а (застой в легких).

3. Необходимо срочно снять ЭКГ. На ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии, патологический зубец Q, отрицательный зубец Т.

4. При суправентрикулярной тахикардии:

- обзидан в/в или верапамил в/в, дигоксин в/в, кордарон в\в.

При желудочковой тахикардии:

- лидокаин в/в, кордарон в\в.

При неэффективности консервативной терапии:

- кардиоверсия.

 

Ответ к задаче № 4/к

Можно предположить, что мужчина, шедший с продуктами домой, почувствовал себя плохо и решил обратиться в приемный покой, однако, не дойдя до места, потерял сознание, где его и обнаружили.

Диагноз: внезапная смерть.

Неотложная помощь: перевернуть больного на спину, уложить на кушетку или каталку. Под шею подложить валик, закрепить язык и проводить реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, снять ЭКГ. При фибрилляции проводить дефибрилляцию. В/в или в/сердечно ввести лидокаин. При асистолии – адреналин в/сердечно. Желательно перевести в реанимационное отделение.

Ответ к задаче № 5/к

1. Ведущим в клинической картине является синдром малого выброса, возникший в результате снижения объема крови, выбрасываемой в систолу, неадекватная перфузия сердца, мозга.

2. Дополняют картину заболевания: головокружение, обмороки, брадикардия (52 в мин.), одышка, депрессия интервала ST, двухфазный зубец Т.

3. Предположительный диагноз: ревматизм. Аортальный порок: стеноз устья аорты с регургитацией на АК. Синусовая брадикардия. Н 1.

4. Профилактика приступов:

- исключить значительную физическую нагрузку;

- препараты, улучшающие микроциркуляцию головного мозга.

5. Неотложная помощь заключается в создании покоя. При головокружении и обмороках – горизонтальное положение. В дальнейшем – оперативное лечение (протезирование клапана).

 

Ответ к задаче № 6/к

1. На первое место выступает гипертензионный синдром.

2. Диагноз: гипертоническая болезнь. Гипертонический криз с нейровегетативными проявлениями.

3. Неотложная помощь:

- нифедипин:

антагонист ионов кальция. Расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды, отрицательное инотропное действие, снижает потребность миокарда в кислороде.

10-20 мг. под язык, через 30 мин АД снижается на 25%;

- нитропруссид натрия:

Высокоактивный периферический вазодилататор. Оказывает быстрый но непродолжительный эффект.

В/в инфузионно: растворяют 1 амп. в 5 мл. 5% р-ра глюкозы, затем на 1000, 500, 250 мл глюкозы,

               - диазоксид:

артериальный вазодилататор.

Прерывистое болюсное введение: сначала 15-30 мг. быстро, через 10-15 мин. повторно по 50мг. До 150мг;

- гидролазин (апрессин):

артериальный вазодилататор.

По 10-20мг. В/м или 10-20 мл. в/в, предварительно растворив до 20 мл. и более;

- b-блокаторы:

обзидан.

В/в 5,0 мл. 1% р-ра растворить в 10-15мл физ. р-ра.

 

Ответ к задаче № 7/к

1. Ведущий синдром – хроническая сердечная недостаточность. Этот синдром развивается при:

- ИБС;

- приобретенных и врожденных пороках сердца;

- АГ;

- поражениях миокарда и перикарда;

- аритмиях, ТЭЛА, анемиях, тиреотоксикозе, беременности;

- кардиомиопатии;

- инфильтративных поражениях миокарда (амилоидоз, гемохроматоз, эндомиокардиальный фиброз).

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

Симптоматическая (склеротическая) гипертония. Н II Б.

2. Лечение:

- диета с ограничением соли;

- полупостельный режим;

- сердечные гликозиды;

- диуретики;

- ингибиторы АПФ.

При выписке больного из стационара рекомендуется соблюдать диету, контроль диуреза, ежедневный прием иАПФ, диуретиков, бета-адреноблокаторов, спиронолактона, при необходимости поддерживающих доз сердечных гликозидов и нитратов.

 

Ответ к задаче № 8/к

1. Острый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда. АВ-блокада 2 степени по типу Мобитц 1 (с периодами Самойлова-Венкебаха). Кардиогенный шок 2 степени.

2. Купирование боли:

- Морфин.

- Тромболитики.

Противошоковая терапия:

- допамин, реополиглюкин, норадреналин, левосимендан. При неэффективности внутриаортальная баллонная контрпульсация, при отсутствии эффекта – коронарография и хирургическая коррекция.

 

Ответ к задаче № 9/к

1. Гипертоническая болезнь, осложненная гипертоническим кризом с динамическим нарушением мозгового кровообращения. ХСН

2. Лечение:

- нифедипин, каптоприл сублингвально;

- нитропруссид натрия в/в кап.;

- лазикс в/в;

- кавинтон в/в.

Ответ к задаче № 10/к

1. Диагноз неправильный.

2. Следует думать об острой правосторонней пневмонии.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Лечение: антибактериальная, противовоспалительная и антиангинальная терапия.

 

Ответ к задаче № 11/к

Одним из побочных эффектов ингибиторов ангиотензин – конвертирующего фермента (АКФ) наряду с кожными высыпаниями и гиперкалиемии является кашель. Последний обусловлен, по-видимому, влиянием этих препаратов на калликреин-кининовую систему. Кашель возникает, по различным данным, у 3-20% больных, получающих ингибиторы АКФ, причем у 2% из-за выраженности данного симптома препараты приходится отменять. Трактовка такого симптома, как кашель, представляет трудности у больных с сердечной недостаточностью (при которой данный симптом встречается приблизительно у трети больных), наличие которой предполагалось у данного больного на фоне длительной АГ.

Однако отсутствие рентгенологических признаков легочного застоя, а также других проявлений сердечной недостаточности, данные ЭКГ, отсутствие эффекта фуросемида делают маловероятным предположение о сердечной недостаточности. Кроме того, данный симптом появился уже на фоне лечения каптоприлом, эффективным в лечении сердечной недостаточности. Поэтому в данной ситуации целесообразно отмена каптоприла и фуросемида, а в случае продолжающегося кашля – проведение дальнейшего обследования (например, исследование бронхиальной проходимости после ингаляции b-блокаторов).

 

Ответ к задаче № 12/к

1. Острый инфаркт миокарда, осложненный желудочковой тахикардией. Кардиогенный шок.

2. Дефибрилляция.

 

Ответ к задаче № 13/к

Одной из причин лихорадки неясного генеза является инфекционный эндокардит, который возникает нередко после экстракции зуба. Инфекционный эндокардит следует заподозрить у больных неясной лихорадкой при развитии необъяснимой сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения и при наличии факторов риска (пневмонии, панариций, наличие внутрисосудистых катетеров, экстракция зуба и др.). Наиболее информативным методом исследования в этих ситуациях может быть эхокардиография, позволяющая выявить микробные вегетации на клапанах, чаще на аортальном клапане. Диагностическая информативность повышается при использовании трансэзофагеальной эхокардиографии. Компьютерная томография брюшной полости может быть показана больным с неясной лихорадкой при подозрении на нагноительные заболевания брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный абсцессы). Исследование костного мозга целесообразно при наличии признаков костномозговой недостаточности (панцитопения), а антитела к ДНК – при подозрении на системную красную волчанку.

 

Ответ к задаче № 14/к

Сочетание синусовой брадикардии с пароксизмами мерцания предсердий и признаками преходящей ишемии головного мозга характерно для синдрома слабости синусного узла. Наиболее информативным методом диагностики этого состояния является электрофизиологическое исследование, позволяющее выявить увеличение корригированного времени восстановления функции синусового узла и синусно-предсердного проведения. Эпизоды асистолии при синдроме слабости синусною узла могут быть зарегистрированы при суточном мониторировании ЭКГ. Определенное диагностическое значение имеют пробы с атропином (1-2 мг. внутривенно) и изопротеренолом (1-2 мг. внутривенно). При введении этих препаратов у больных с синдромом слабости синусового узла частота сердечных сокращений не превышает 90 в минуту.

Применение различных лекарственных препаратов при синдроме слабости синусного узла обычно не позволяет добиться полного устранения симптомов, поэтому таким больным, как правило, устанавливают искусственный водитель ритма. Временная электрокардиостимуляция показана лишь в случае развития синдрома брадитахиаритмии на фоне острого заболевания, например инфаркта миокарда.

 

Ответ к задаче № 15/к

О ранней (преждевременной) деполяризации желудочков свидетельствуют наличие соединительной волны J на нисходящем колене зубцов RV3,4 отсутствие динамики ЭКГ на протяжении длительного срока наблюдения. Дополнительным подтверждением неинфарктной природы подъема сегмента STV 1-3 являются отсутствие коронарных болей, нормальная активность аминотрансфераз в сыворотке крови, отсутствие патологического накопления 99 Тс-пирофосфата.

Иногда используют термин "синдром ранней (преждевременной) реполяризации желудочков'', однако лучше термин "синдром" не употреблять, поскольку ранняя (преждевременная) реполяризация желудочков не является патологическим состоянием. Клиническое значение ранней (преждевременной) реполяризации желудочков определяется тем, что изменения ЭКГ при ней симулируют инфаркт миокарда, вследствие чего нередко допускаются диагностические ошибки, как в приведенном случае. Данные обследования больного свидетельствуют о наличии у него стеноза устья аорты. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой. Эти признаки не затушевывают изменений, характерных для ранней (преждевременной) реполяризации желудочков.

Изменения ЭКГ при ранней (преждевременной) реполяризации желудочков обычно характеризуются стойкостью и могут сохраняться на протяжении длительного времени, о чем свидетельствует и данный случай. Поэтому динамическое ЭКГ-наблюдение, устанавливая отсутствие сдвигов на ЭКГ, служит важным и доступным средством подтверждения диагноза. Отсутствие очагового накопления изотопа при радионуклидном исследовании может послужить дополнительным подтверждением ранней (преждевременной) реполяризации желудочков.

Как указывалось выше, ранняя (преждевременная) реполяризация желудочков не является патологическим состоянием и, следовательно, не связана с атеросклерозом коронарных артерий. Точно ее природа неизвестна: причины, указанные выше – гипотетические. Важно, однако, подчеркнуть, что причина ранней (преждевременной) реполяризации – не атеросклероз коронарных артерий. В данном случае наиболее вероятной причиной представляется стойкая вегетативная дисфункция с усилением тонуса блуждающего нерва.

 

Ответ к задаче № 16/к

В пользу миокардиодистрофии, связанной с патологией носа, миндалин, свидетельствует отсутствие жалоб и анамнестических указаний на перенесенные заболевания. При других заболеваниях обычно имеются жалобы (кардиалгия, перебои в сердце, ощущение сердцебиений). Сердцебиения, если они есть, более длительны; при пролапсе митрального клапана нередко выслушивается трехчленный ритм. Разумеется, диагноз следует считать лишь наиболее вероятным. Без проведения обследований окончательная диагностика невозможна.

Как явствует из ответа на вопросы пункта 1, заключительный диагноз может быть поставлен лишь после проведения ряда исследований. В данном случае при эхокардиографическом исследовании и УЗИ щитовидной железы изменений не выявлено. При оториноларингологическом исследовании обнаружено искривление носовой перегородки, требующее оперативного лечения.

Заключительный диагноз сформулирован следующим образом: риногенная миокардиодистрофия.

Правильный ответ: нарушение деятельности синусового узла, вызванное преходящей гипоксией.

Искривление носовой перегородки, вызывая преходящую гипоксию в положении лежа (не исключена гипоксия зоны расположения синусового узла), может нарушать деятельность синусового узла, что приводит к синусовой (дыхательной) аритмии. Синусовую тахикардию в этих условиях следует трактовать как компенсаторную реакцию синусового узла на гипоксию.

 

 

Ответ к задаче № 17/к

При выборе медикаментозного препарата для лечения артериальной гипертонии следует не только ориентироваться на его гипотензивную активность, но и учитывать возможность развития метаболических нарушений и других побочных реакций. Верапамил и ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента наряду с гипотензивной активностью обладают способностью уменьшать гипертрофию миокарда, приводящую к нарушениям ритма, диастолической дисфункции. В то же время данные препараты не вызывают метаболических нарушений. Учитывая имеющиеся у больного нарушения углеводного и липидного обмена, назначать атенолол и гипотиазид нежелательно. Показано, что диуретики достоверно увеличивают содержание в крови общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, а b-блокаторы не только повышают уровень атерогенных липидов, но и снижают содержание антиатерогенных липопротеидов. Диуретики и b-блокаторы снижают чувствительность к инсулину и повышают его содержание в крови. Кроме того, назначение b-блокаторов противопоказано при наличии облитерирующих заболеваний периферических сосудов с синдромом перемежающейся хромоты из-за возможного ухудшения периферического кровообращения.

 

Ответ к задаче № 18/к

Максимальное облегчение боли относится к обязательным вмешательствам у больных в первые часы инфаркта миокарда. Методом выбора может быть внутривенное введение наркотических анальгетиков, в частности морфина. Возникающие при этом у некоторых больных гипотония и брадикардия обычно устраняются введением атропина. Применение препаратов для уменьшения тревоги (диазепам) не относится к обязательным мероприятиям, тем более, что препараты могут вызывать нарушения сердечного ритма, снижение АД. Обязательно немедленное мониторирование ЭКГ для раннего выявления угрожающих аритмий. Продолжительность мониторирования должна составлять не менее суток. Назначение b-блокаторов рекомендуется в первые 12 ч. после возникновения ангинозного приступа, особенно при наличии тахикардии и в отсутствие сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокады. Подтверждены эффективность и целесообразность как можно более раннего после возникновения болей назначения аспирина внутрь в суточной дозе 160-325 мг при отсутствии противопоказаний (кровоточащая язва, аспириновая астма). Назначение аспирина независимо от проведения тромболитической терапии позволяет предотвратить 24 смерти на 1000 леченных больных, а при сочетании приема аспирина с тромболитической терапией эффективность обоих вмешательств возрастает.

 

Ответ к задаче № 19/к

У больного имеются клинические и эхокардиографические признаки гипертрофической кардиомиопатии обструктивного типа. Желудочковые аритмии у таких больных считают фактором риска внезапной смерти. Единственным противоаритмическим препаратом, уменьшающим частоту внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии, является амиодарон.

 

Ответ к задаче № 20/к

При появлении у больного с пароксизмом наджелудочковой тахикардии сердечной недостаточностии артериальной гипотензии необходимо экстренное восстановление синусового ритма. В таких случаях обычно прибегают к электроимпульсной терапии, особенно при неэффективности предшествующего противоаритмического лечения. В последние годы для купирования приступов наджелудочковой тахикардии применяют учащающую чреспищеводную электростимуляцию предсердий.

 

Ответ к задаче № 21/к

У больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, в частности при атеросклеротическом поражении, может появляться или усугубляться синдром перемежающейся хромоты при назначении лекарственных препаратов, уменьшающих сократительную функцию миокарда и снижающих сердечный выброс. К таким препаратам в данном случае относится атенолол. Больным с синдромом перемежающейся хромоты b-блокаторы должны назначаться с осторожностью. Нитраты и антагонисты кальция обладают вазодилатирующими свойствами и могут назначаться больным с признаками ишемии сосудов нижних конечностей.

 

Ответ к задаче № 22/к

В связи с тем, что больная имеет один фактор риска развития ИБС - дислипидемию, в ближайшие 10 лет вероятность возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти является низкой. Поэтому ей сле­дует рекомендовать уменьшить массу тела, повысить физическую актив­ность и более строго соблюдать диету. Но все эти рекомендации должны быть конкретизированы. В первую очередь, продукты питания долж­ны быть менее каллорийны и обеспечивать снижение массы тела на 0,5-1 кг в течение недели до достижения 60-65 кг. В такой диете живот­ные жиры должны обеспечивать менее 30% общей калорийности про­дуктов, потребляемых в течение 1 дня. Суточное потребление холесте­рина должно не превышать 300 мг. В течение недели больной следует 4-5 раз выполнять любые физические нагрузки продолжительностью 30-40 мин, которые приводят к учащению ритма сердца в пределах 110-140 уд.в 1 мин.

Кроме того, больной рекомендуется 1 раз в год контролировать пока­затели липидного состава крови.

Ответ к задаче № 23/к

Наиболее вероятно, что у больного имеется гипертоническая бо­лезнь. И на первом этапе обследования следует исключить заболевание почек. Кроме того, необходимо провести биохимические исследования с целью выявления наличия метаболических факторов риска ИБС (дис-липидемия, сахарный диабет), а также оценить состояние органов ми­шеней (мозг, сердце, почки). Для проведения аортографии и компьютер­ной томографии надпочечников должны быть клинические данные или соответствующие результаты лабораторного исследования. В случае отсутствия других факторов риска и поражения органов следует в тече­ние 4-6 мес ограничиться немедикаментозными мероприятиями, направ­ленными на снижение артериального давления (уменьшение массы тела, снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки, повышение фи­зической активности и т.д.). Только после этого при сохранении повы­шенного артериального давления целесообразно назначить гипотензив­ные препараты, которые не ухудшают качество жизни больного (дилтиа-зем, верапамил или ингибиторы АПФ). В случае обнаружения несколь­ких факторов риска или поражения органов-мишеней, кроме немедика­ментозных мероприятий, следует безотлагательно начинать подбор ги­потензивных препаратов. Исходя из изложенного, предлагаемые вари­анты ответа являются неполными или недостаточно обоснованными.

 

Ответ к задаче № 24/к

У данного больного имеется большой риск (около 30%) возник­новения летального исхода в течение ближайшего года. Поэтому ему по­казано хирургическое лечение, а в случае невозможности его осуществ­ления следует назначить блокатор бета-адренорецепторов в дозе, доста­точной для полной блокады рецепторов, и контроль всех факторов риска ИБС. При положительных результатах медикаментозной терапии - работа которых связана с большими физическими и эмоцио­нальными нагрузками, следует рекомендовать сменить работу или пе­рейти на инвалидность. Нитраты могут быть использованы для терапии как дополнительное средство к лечению блокаторами бета-адренорецеп­торов.

 

Ответ к задаче № 25/к

Наличие у больной трех факторов риска ИБС с большой степенью вероятности позволяет считать, что причиной блокады левой ножки пуч­ка Гиса является ишемическая болезнь сердца. С целью исключения воз­можности того, что больная перенесла безболевой инфаркт миокарда, следует провести эхокардиографическое исследование. Наличие или отсутствие безболевой ишемии миокарда может быть доказано с помо щью провокационной пробы (физическая нагрузка, лекарственная про­ба) с эхокардиографическим контролем. Втом случае, если больная смог­ла выполнить лишь небольшую нагрузку, даже при отсутствии признаков ишемии миокарда, риск возникновения осложнений высокий. Возник­новение ишемии миокарда на уровне нагрузки, соответствующей стено­кардии 1-11 функционального класса, сопряжено с небольшим риском. В этом случае данное хирургическое вмешательство возможно. Разви­тие ишемии через 3-6 мин от начала нагрузки соответствует стенокар­дии III-IV функционального класса и указывает на высокий риск возник­новения осложнений. В последнем случае перед гинекологической опе­рацией наиболее правильным будет проведение коронароангиографии с последующей баллонной ангиопластикой коронарных артерий или аор-токоронарным шунтированием.

 

Ответ к задаче № 26/к

Причиной отека легких у данного больного является высокое ар­териальное давление. Повышение его, очевидно, произошло быстро и имеет характер гипертонического криза. В ответ на длительный прием арифона у больного, вероятно, развился вторичный гиперальдостеро-низм, и поэтому фуросемид оказался неэффективным. У больного не­сомненно имеется диастолическая дисфункция левого желудочка и вы­сокое давление в легочной артерии. Нет оснований предполагать нали­чие у него систолической формы сердечной недостаточности. Поэтому терапия инотропными препаратами (строфантином, добутамином) не показана. Можно дать больному под язык нитроглицерин. Но он не обла­дает значимым влиянием на тонус легочной артерии и, следовательно, окажется малоэффективным. Наибольшее снижение давления в легоч­ной артерии и общего артериального давления обеспечит нитропруссид, его контролируемая инфузия окажет быстрое положительное влияние на состояние больного.

Ответ к задаче № 27/к

Необходимости в экстренной терапии с помощью внутривенно­го введения фуросемида, строфантина или инфузии добутамина не име­ется. Назначение только эналаприла не окажет достаточного эффекта. Резко расширенное сердце, наличие митральной регургитации, синусо­вая тахикардия на фоне выраженной систолической формы хроничес­кой застойной сердечной недостаточности служат показанием для ис­пользования в лечении сердечных гликозидов. Выраженный застой кро­ви, отеки требуют назначения диуретиков. Но так как больная до этого не лечилась мочегонными препаратами, то первым средством выбора дол­жен быть тиазидовый диуретик в относительно небольшой первой дозе. Большие размеры сердца могут быть несколько уменьшены с помощью ингибиторов АПФ. Наиболее доступным препаратом из данной группы является каптоприл, пробная доза которого не должна превышать 6,25 мг.

Этот препарат также будет уменьшать риск развития гипокалиемии.

Причиной развития застойной сердечной недостаточности у данной больной стала быстро нараставшая дилатация полостей сердца в связи с ремоделированием его левых отделов после перенесенного обширно­го инфаркта миокарда.

 

Ответ к задаче № 28/к

 У больной наиболее вероятно имеется синдром Вольффа-Пар-кинсона-Уайта, пароксизм мерцательной аритмии. Большинство импуль­сов проводится на желудочки по пучку Кента, меньшая часть - через пред-сердно-желудочковый узел. Известно, что дигоксин, верапамил пример­но у половины таких больных могут увеличить проводимость по пучку Кента. Редко, но возможно улучшение проводимости также после вве­дения лидокаина. Кроме того, лидокаин неэффективен при наджелудоч-ковых аритмиях. Ускорение проведения импульсов на желудочки опас­но, так как в результате возникает вероятность провокации трепетания, мерцания (фибрилляции) желудочков. Поэтому в данном случае их при­менение противопоказано. АТФ может лишь замедлить проведение им­пульсов на очень короткое время и соответственно уредить ритм желу­дочков. Но купирование мерцания предсердий более вероятно может произойти после введения кордарона, либо ритмонорма или соталола. Последние три препарата тормозят проведение импульсов по пучку Кента и через предсердно-желудочковый узел в антероградном и ретроград­ном направлении. Поэтому в данном случае их применение наиболее обо­снованно.

Ответ к задаче № 29/к

Вероятность того, что у больного действительно гипертоничес­кая болезнь II стадии, очень велика, и относительно невысокие цифры АД можно объяснить тем, что, возможно, пользовались неисправным сфигмоманометром, или это лабильная форма АГ. В другой ситуации, когда артериальное давление лишь иногда очень высокое, необходимо в таких случаях исключать наличие феохромоцитомы. С этой целью про­изводится анализ мочи, собранной в течение 24 ч, на катехоламины.

Несомненно, больной нуждается в наблюдении, в многократном из­мерении АД в течение суток на протяжении 2-3 нед, что может быть сде­лано амбулаторно, включая суточное мониторирование АД. В дальнейшем обследование должно уточнить при­чину повышения АД. Немедикаментозные мероприятия по контролю АД следует рекомендовать сразу. Целесообразность лекарственной тера­пии определяется после наблюдения за больным.

 

Ответ к задаче № 30/к

У данного больного имеется вазоспастическая стенокардия. Ишемию миокарда можно выявить с помощью велоэргометрической пробы лишь у части таких больных. У большинства из них результаты про­бы с нагрузкой ложноотрицательные. При выполнении физических уп­ражнений большую роль в усилении деятельности сердца играет хронотропное действие, тогда как во время эмоционального стресса стимули­руется еще и инотропное действие, т.е. повышается сократимость лево­го желудочка. Но некоторые больные при проведении велоэргометри­ческой пробы испытывают также беспокойство. Поэтому выполнение данной пробы может усиливать как инотропное, так и хронотропное дей­ствие. Но в конечном итоге диагноз стенокардии основывается на дан­ных истории заболевания и опроса больного. Результаты теста имеют вспомогательное значение. Необходимо рассмотреть проведение суточного мониторирования ЭКГ, включающее физические нагрузки.

Ответ к задаче № 31/к

Этот пациент имеет высокий риск развития ИБС. Эпидемиологи­ческие исследования показали, что у здоровых лиц, имеющих в первом поколении родственников с ИБС, которая развилась у них в возрасте до 55 лет, риск развития ИБС примерно в 10 раз выше. При сопоставлении с другими факторами риска наследственная отягощенность является наи­более значимым фактором. В частности, холестерин выше 7 ммоль/л увеличивает риск развития ИБС в 4,3 раза, курение 10 сигарет в день -в 4 раза, артериальное давление свыше 160/100 мм рт. ст. - в 1,8 раза. Тест с нагрузкой является единственным неинвазивным методом, опре­деляющим функциональные возможности сердца человека, и который может оказаться полезным для выявления скрытой ишемии миокарда. Это оправдывает направление таких больных на исследование, т.е. для прове­дения теста с нагрузкой и для определения уровня липидов в плазме крови.

Ответ к задаче № 32/к

Действительно, у данного человека есть несколько факторов риска развития ИБС, в частности, мужской пол, пограничное повыше­ние АД и семейная отягощенность. Исследования по лечению больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией выявили лишь незна­чительное уменьшение риска развития ИБС. Однако было отмечено до­стоверное урежение частоты развития инсультов. Наличие только погра­ничного повышения АД без других факторов риска требует дачи реко­мендаций по немедикаментозному контролю его и динамического на­блюдения за уровнем АД. Лекарственное лечение мягкой формы АГ по­казано лишь при наличии признаков поражения других органов. Семей­ный анамнез по ИБС всегда считался значимым фактором риска. Однако даже если два члена одной семьи имеют коронарную болезнь, это не зна­чит, что остальные члены обязательно заболеют. Таким образом, идеально было бы провести нагрузочный тест. При выявлении бессимптомной ишемии миокарда, даже в случае отсутствия клинических проявлений, р-адреноблокаторы следует использовать для длительного лечения.

Ответ к задаче № 33/к

Простых методов дифференциальной диагностики мы не име­ем. Несомненно, что НТГ купирует стенокардию, но кроме этого, он еще и расслабляет гладкую мускулатуру пищевода, желчевыводящих путей. Боль, возникающая при грыже, может быть обусловлена не только эзо-фагитом, но и спазмом пищевода и, следовательно, уменьшаться после приема НТГ. Сложность проблемы состоит еще и в том, что адекватное лечение расстройств пищеварения у некоторых больных улучшает кли­ническое течение стенокардии.

Таким образом, с целью дифференциальной диагностики необходи­мо проведение как теста с нагрузкой, так и эндоскопии. Но даже после этого вопрос не всегда может быть решен, так как у больных ИБС может быть и диафрагмальная грыжа. Диагностика спазма пищевода также очень сложна. В какой-то степени подсказской может служить уменьше­ние боли после питья холодной воды.

Ответ к задаче № 34/к

Молодой возраст не исключает наличия ИБС. Однако более ве­роятно ее развитие у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет. Ате-росклеротические бляшки иногда обнаруживают в коронарных артериях у детей 3 лет. Инфаркт миокарда в связи с наличием аномальных коро­нарных артерий может развиться и у детей, но это встречается крайне редко. Есть сообщения о возникновении ИМ в исключительных обстоя­тельствах. Например, нюхание кокаина стимулирует выработку адрена­лина в столь большом количестве, что может вызвать развитие ИМ. Воз­никновение ИМ возможно также у работающих в экстремальных услови-

ях севера и у путешественников, страдающих гастроэнтеритами. У мо­лодых больных ИМ может возникнуть в случае наличия у них семейной формы гиперхолестеринемии.

К группе повышенного риска возникновения ИМ относятся мужчины в возрасте старше 30 лет, курящие и имеющие отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям. Кроме того, ИМ может развиться и у женщин после менопаузы или даже раньше, если женщина курит, имеет отягощенный семейный анамнез и принимает пероральные контрацептивы.

Ответ к задаче № 35/к

Такая тактика считается оправданной, если больной контроли­рует свою активность. Прием нитросорбида в таблетках под язык обес­печивает больному предупреждение приступов подобно пролонгирован­ным нитратам. Несомненно, что ряду больных показаны пролонгирован­ные нитраты, но регулярное их употребление обусловливает уменьше­ние эффекта, т.е. развитие тахифилаксии. Чувствительность к нитратам возвращается быстро после перерыва (24 ч) в их приеме. Сравнитель­ных данных о влиянии различных лекарственных форм нитратов на отда­ленные исходы в настоящее время нет.

Ответ к задаче № 36/к

Врач должен информировать больного о возможных побочных действиях атенолола. Хотя р-адреноблокаторы и вызывают брадикардию, но этого не следует опасаться, пока у больного не появятся нежелатель­ные клинические симптомы (головокружение, слабость или даже обмо­рочное состояние). Прием первой дозы атенолола может вызвать уре-жение ритма до 50 в 1 мин. Но если АД остается повышенным, прием следующей дозы не обязательно вызывает прогрессирование брадикар­дии, гипотензивный эффект при этом увеличится. Причиной указанных симптомов при применении р-адреноблокаторов может быть выражен­ная синусовая брадикардия, нарушение синоатриальной или атриовент­рикулярной проводимости и гипотензия. Таким образом, учитывается не частота пульса, а клинические проявления. Максимальный эффект р-ад­реноблокаторов регистрируется спустя 2 нед от начала терапии.

Ответ к задаче № 37/к

Для купирования отека легких у этого больного несомненно по­казано внутривенное введение фуросемида. Больной должен принять сидячее положение и вдыхать кислород, если он имеется. При нормаль­ном или повышенном АД для быстрого улучшения состояния показан нитроглицерин под язык. Для уменьшения давления в малом круге кро­вообращения и снижения преднагрузки на сердце дополнительно мож­но назначить морфин. Строфантин в этой ситуации не показан. В тече­ние получаса после введения диуретика картина отека легких обычно купируется. Если же состояние остается тяжелым, необходимость гос­питализации не вызывает сомнений. Но даже в случае, когда состояние улучшается, госпитализация также показана, так как впервые возникший приступ острой левожелудочковой недостаточности, несмотря на отсут­ствие изменений на ЭКГ, может быть обусловлен инфарктом миокарда, который нельзя исключить без дополнительного обследования и динамического контроля.

Ответ к задаче № 38/к

Известно четыре основных клинических симптома аортального стеноза: стенокардия, приступы головокружения, приступы сердечной астмы, аритмии. Симптомы обычно появляются поздно и быстро про­грессируют. Появление одного из них свидетельствует о плохом прогно­зе и поэтому служит показанием для хирургического лечения. Возникно­вение отека легких требует срочного решения вопроса об имплантации клапанов. Рентгенологические признаки кальциноза аортального клапа­на не всегда свидетельствуют о степени тяжести стеноза.

Раздел 2. Пульмонология

 

Ответ к задаче № 1/п

1. Препаратами выбора в лечении ИФА считаются глюкокортикоиды, назначаемые в суточной дозе 1-1,5 мг/кг в пересчете на преднизолон. Для оценки эффективности лечения необходим прием препарата в течение не менее 3 месяцев. Критерием эффективности является улучшение или стабилизация функциональных показателей. Часто отмечается резистентность заболевания к лечению глюкокортикоидами; последние дают объективно подтверждаемый эффект у 15-20% больных ИФА. На фоне приема глюкокортикоидов возможно возникновение так называемых стероидных миопатий, проявляющихся нарушениями функции дыхательных мышц (диафрагмы, межреберных мышц). Вследствие этого у больных может сохраняться или даже усиливаться одышка, несмотря на уменьшение активности воспалительного процесса в альвеолах.

2. Иммуномодул