Раздел 4. Гастроэнтерология

 

Ответ к задаче №1/г

Б, Г. В развитии асцита играют роль 2 фактора: резкое снижение синтеза альбумина в печени, приводящее к снижению онкотического давления плазмы, и значительная портальная гипертензия. Асцит развивается внезапно или более постепенно, в 6% случаев сочетается с плевральным выпотом, чаще правосторонним. У 8% больных развивается спонтанный бактериальный перитонит, заподозрить который можно при появлении локальных болей в животе, напряженного асцита, лихорадки и лейкоцитоза крови. Для уточнения причин перитонита проводят диагностический парацентез в объеме 50 мл. В случае эвакуации большого количества жидкости может развиться значительная гипонатриемия, которая приведет к артериальной гипотензии, слабости, быстрому нарастанию асцита, судорогам, повышению мочевины крови. Парацентез является фактором риска развития печеночной комы при циррозе печени.

 

Ответ к задаче №2/г

Г. Прямым следствием приема алюминия, входящего в состав альмагеля, у больных с почечной недостаточностью является тяжелая остеомаляция, обусловленная замещением кальция алюминием в костной ткани. У больных с нормальной функцией почек применение гидроокиси алюминия приводит к снижению уровня фосфора в крови в результате связывания его алюминием в тонкой кишке. Синдром нарушенного всасывания маловероятен, так как отсутствуют его клинические проявления. Имеются сообщения о развитии остеомаляции в сочетании с доброкачественными опухолями мезенхимального происхождения, но не с аденокарциномой желудка.

 

Ответ к задаче №3/г

 А, Б, Г. Наиболее вероятен диагноз первичного билиарного цирроза печени. При этом заболевании часто выявляют повышение Ig M в сыворотке крови и различные аутоантитела - к тиреоглобулину, эпителию протоков слюнных желез. Возможно сочетание первичного билиарного цирроза с системной склеродермией. Ретроперитонеальный фиброз в редких случаях сочетается со склерозирующим холангитом, но не с первичным билиарным циррозом. Применяют Д-пеницилламин, хотя эффективность его и влияние на выживаемость не установлены.

 

Ответ к задаче №4/г

 1 – обязательные методы: ОАК, ОАМ, копрология, кал на скрытую кровь, гистологические и цитологическое исследование биоптата, посев кала на бактериальную флору, калий, натрий, кальций крови, группа крови и резус-фактор; холестерин, билирубин, общий белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо; и дополнительные методы исследования: коагулограмма, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов; обязательные инструментальные исследования: ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки; дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний(УЗИ, ЭРХПГ, рентгенография бр. полости и др.) – согласно Стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения. 

2-в. Активность процесса определяет ранимость слизистой, распространенность процесса хорошо видна при ирригоскопии.

3 – речь идет о средней степени тяжести НЯК (преимущественно проктосигмоидит). Показан преднизолон внутрь 40-60 мг/сут в течение месяца, далее постепенная отмена по 10 мг в неделю, микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) 2 раза в сут. 10 дней, сульфасалазин внутрь 2 г, или 5-АСК – месалазин (мезакол, салофальк) 1-2 г в сут. длительно. Богатая клетчаткой пища, в том числе и отруби, не показана.

 

Ответ к задаче № 5/г

А) холангит.

Б) показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение для проведения антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии.

 

Ответ к задаче №6/г

 А, В, Г, Д. Асцит наиболее часто встречается при алкогольном циррозе и циррозе-раке печени, протекающих с портальной гипертензией, реже – при псевдокистозе поджелудочной железы и остром алкогольном гепатите. Изолированный тромбоз селезеночной вены не сопровождается массивным асцитом.

 

Ответ к задаче №7/г

Д. Инфекция Campylobacter – распространенная причина бактериальной диареи. Диарея бывает тяжелой, с примесью крови; при проведении в острую фазу проктосигмоскопии определяют изъязвленную рыхлую СО. Болезнь проходит спонтанно с полным восстановлением СО.

Для язвенного колита не характерно спонтанное выздоровление, при проктосигмоскопии выявляется диффузную рыхлость, кровоточивость и изъязвления СО; при биопсии – абсцессы в криптах.

Псевдомембранозный колит часто развивается как осложнение терапии антибиотиками широкого спектра действия за счет подавления жизнедеятельности большинства анаэробных микроорганизмов, но при этом возрастает возможность роста анаэроба Cl. Difficile, который продуцирует эндотоксин, вызывающий псевдомембранозный колит. Характерно появление бело-желтых налетов на СО прямой и сигмовидной кишки («псевдомембран») при эндоскопии. Диагноз подтверждается определением в кале токсина Cl. Difficile.

Злоупотребление слабительными – частая причина как секреторной, так и осмотической диареи. Секреторная диарея может быть спровоцирована приемом касторового масла, бисакодила, фенолфталеина. Осмотическая диарея может быть следствием приема магнезии, лактулозы, сорбита. При злоупотреблении препаратами сенны может развиться лаксативная болезнь.

Ишемический колит диагностируется с учетом основного заболевания – атеросклероза аорты и устьев артерий, кровоснабжающих толстую кишку и для 20-летнего возраста не характерен.

 

Ответ к задаче № 8/г

Для уточнения диагноза необходимо провести холтеровское мониторирование, рентгенографию пищевода и желудка, рентегенографию легких. Диагноз – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Причина одышки и нарушений сердечного ритма, по-видимому, - не только атеросклеротический кардиосклероз, но и смещение органов средостения, вызванное грыжевым выпячиванием. Следовательно, одышка и сердечная аритмия имеют рефлекторный характер. Действительно, после оперативного вмешательства по поводу грыжи экстрасистолия исчезла, одышка уменьшилась. Ретроспективное изучение истории болезни показало, что можно было заподозрить рефлекторный характер сердечных нарушений, не объясняя это наличием кардиосклероза. О чем, в частности, свидетельствовало безуспешное применение различных сердечных средств. Были основания предположить и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если бы были приняты во внимание особенности возникновения одышки и экстрасистолии, которые отмечались после натуживания, при наклоне туловища и в горизонтальном положении.

 

Ответ к задаче №9/г

Абдоминальная пурпура (карилляротоксикоз). Лечение – нестероидные противовоспалительные средства. Оперативное лечение показано при развитии симптомов перитонита, возникшего вследствие некроза стенки кишечника.

При капилляротоксикозе (абдоминальной пурпуре) в связи с геморрагическими высыпаниями в органах брюшной полости возникают сильные боли в животе. Правильная оценка анамнестических данных, изменений со стороны кожи, сустывов и почек помогает диагностировать абдоитнальную пурпуру. Диф. диагноз необходимо проводить с прободной язвой желудка, острым аппендицитом или холециститом, кишечной непроходимостью, узелковым периартериитом. Возникновение абдоминального синдрома при узелковом периартериите обусловлено поражением мелких артерий брюшной полости, проявляющегося нарушением артериального кровообращения (спазмы или тромбоз артерий), кровоизлияниями, язвенно-некротическими изменениями стенки желудка или кишечника, не исключена перфорация этих органов.

 

Ответ к задаче №10/г

Сифилис желудка. Необходимо исследовать кровь на реакцию Вассермана, провести рентгенографию легких, УЗИ печени, почек, поджелудочной железы. Необычные по форме, внешнему виду больших размеров язвы, преимущественно желудочной локализации, особенно вне малой кривизны желудка, исключают формальный диагноз язвенной болезни уже на этапе амбулаторного обследования, а исключение их симптоматического характера – вследствие опухоли, сифилиса, туберкулеза и других причин. Что касается туберкулезного поражения желудка, то, как правило, оно осложняет туберкулез легких. Деструкция гуммы похожа на распад аденокарциномы желудка. Рентгенологически обнаруживается большое сходство с раком желудка. Замедляет постановку диагноза позднего висцерального сифилиса вообще и сифилиса желудка в частности отсутствие у большинства больных соответствующих анамнестических данных. Кроме того, стандартные серологические реакции в 20-50% отрицательны у этих больных. В связи с этим целесообразна постановка ПЦР. Наиболее существенным признаком, позволяющим усомниться в неопластическом поражении желудка – относительно хорошее самочувствие при большом дефекте наполнения.

 

Ответ к задаче № 11/г

1.Острый инфаркт миокарда

2. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, биохимический анализ крови.

3. Перевод в дежурную кардиологическую службу, предварительно обезболить промедолом, нитроминт под язык, аспирин под язык.

4. Острый панкреатит, прободная язва желудка и 12п кишки

 

Ответ к задаче №12/г

1. Нет. Локализация болей в нижней трети грудины, отсутствие типичной иррадиации боли, молодой возраст, отсутствие изменений в анализах крови,нормальные показатели ЭКГ, велоэргометрии, холтеровского мониторирования ,отсутствие эффекта от проводимой терапии позволяют усомниться в диагнозе и заподозрить у пациента гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

2. ЭФГДС, 24-часовое интраэзофагеальное рН- мониторирование, кал на скрытую кровь, сывороточное железо, рентгеноскопия пищевода и желудка.

Тест с омепразолом (40 мг/сутки в течение недели).

3. Исключение строго горизонтального положения во время сна(поднять головной конец кровати на 15 см)

Исключение поднятия тяжестей

Отказ от курения, злоупотребления алкоголем

Исключить жирные, жареные блюда, продукты, содержащие кофеин, газированные напитки, рекомендуется пища с повышенным содержанием белка, последний приём пищи за 3 часа до сна

Ингибиторы протонной помпы (омез по 20 мг утром или по 20 мг 2 раза в день) длительно (не менее 1 месяца)

Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов (мотилиум, цизаприд по 10 мг 4 раза в день)

Антациды жидкие (альмагель, фосфалюгель, маалокс)

По показаниям- хирургическое лечение

 

Ответ к задаче № 13/г

Правильные ответы: г, д.

Учитывая жалобы больной на нарушения стула, боли по ходу толстой кишки, усиленное газообразование, следует думать о наличии синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), в сочетании с дисбактериозом. СРТК (по старой терминологии “спастический колит”) – функциональное заболевание кишечника, являющееся одной из наиболее частых патологий органов системы пищеварения. Принципиально важным при установлении диагноза СРТК является отсутствие специфического субстрата воспаления (например, туберкулезных гранулем, опухоли, язвы).

Основными симптомами заболевания являются нарушение стула, длительный запор либо так называемая слизистая колика, т.е. приступы болей в животе с последующим выделением с калом большого количества слизи, иногда в виде пленок. Частый симптом – ноющие боли в животе, локализующиеся обычно в боковых или нижних отделах. Причиной метеоризма, как правило, является дисбактериоз. Диспепсические явления (отрыжка, подташнивание, урчание в животе) чаще связаны с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения. При длительном течении заболевания возможна потеря массы тела, хотя общее состояние обычно не страдает.

Правильный ответ: г.

Для диагностики, помимо пальпации живота, важно копрологическое исследование с анализом кала на дисбактериоз. При этом выявляется большое количество воспалительных элементов, слизи, лейкоцитов, йодофильной флоры, непереваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала. Существенные изменения при рентгенологическом исследовании кишечника (ирригоскопия) или колоноскопии не выявляются, что принципиально отличает синдром раздраженной толстой кишки от колита. УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС проводят для обнаружения сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Правильные ответы: а, б.

Весьма часто указанный синдром развивается как сопутствующее заболевание при ахилическом гастрите, панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, холецистите с нарушением оттока (гипо- или гипермоторная дискинезия) из желчного пузыря, хроническом энтерите.

Правильные ответы: б-д.

Причины развития синдрома весьма разнообразны. Это грубые нарушения режима питания и рациональной диеты; интоксикация, вызванная длительным воздействием экзогенных веществ, поражающих преимущественно стенку толстой кишки; пищевая аллергия; длительный копростаз при наличии препятствия для движения каловых масс (опухоль, спайки, аномалии развития, атонический запор); нерациональное и бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия и развитие дисбактериоза. Именно последняя причина вызвала обострение заболевания у пациентки.

 

Ответ к задаче №14/г

1. Правильный ответ: б.

У больной выявлен забрюшинный абсцесс, протекавший с высокой лихорадкой, палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью нейтрофилов, цилиндрурией. Признаки отрицательных зубцов ТI, aVL,V4-6, свидетельствующие о возможных коронарных нарушениях, не сопровождались симптомами инфаркта миокарда. Важным указанием на токсическую природу наблюдавшихся изменений ЭКГ служит быстрое (спустя 2 суток после вскрытия абсцесса) исчезновение упомянутых признаков у отрицательных зубцов ТI, aVL, V 4-6. Сохранение значительного опущения сегмента STV4-6 свидетельствует о наличии хронической коронарной недостаточности, однако, обострения ее в данном случае не произошло.

2. Правильный ответ: б.

Электрокардиография – чувствительный способ обнаружения токсических влияний на миокард. Важным признаком токсической природы инфарктоподобных изменений ЭКГ является их быстрое исчезновение после устранения причины интоксикации. Динамическое ЭКГ-наблюдение следует считать наиболее адекватным обследованием в данном случае.

3. Правильный ответ: г.

В эксперименте получены данные о возникновении некротических изменений миокарда под влиянием повышенных доз катехоламинов. Эти изменения сходны с таковыми при закрытии просвета коронарных артерий. В данном случае можно предполагать повышение уровня катехоламинов в крови под влиянием абсцесса, но в отличие от такого повышения при острой коронарной недостаточности эффект катехоламинов менее выражен и продолжителен. Ишемические изменения миокарда у больной имеют некоронарогенную природу (инфарктоподобные изменения), что повышает вероятность их быстрой обратимости и отсутствия клинических признаков ишемии. 

 

Ответ к задаче №15/г

1.Пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу.

2.Общий анализ крови, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка, УЗИ органов пищеварения, консультация хирурга.

3.Показано оперативное лечение.

 

Ответ к задаче № 16/г

1. Гипомоторная (гипокинетическая) дискинезия желчевыводящих путей.

2. Для уточнения диагноза следует провести: ультразвуковое сканирование гепатобиллиарной системы и поджелудочной железы, дуоденальное зондирование, холецистографию, фиброгастродуоденоскопию (для исключения вторичной билиарной дискинезии).

 

Ответ к задаче № 17/г

1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи

1. Для уточнения диагноза необходимо провести: общеклинические тесты, кал на бакпосев и дисбактериоз, ирригоскопию, колоноскопию с биопсией (для исключения органической патологии кишечника).

 

Ответ к задаче №18/г

1. Ранний демпинг-синдром. Постгастрорезекционная диарея.

2. Рентгенологическое исследование ЖКТ (быстрое опорожнение культи желудка, ускоренный пассаж бария по кишечнику, дистонические и дискинетические расстройства), сахар крови, кал на бакпосев и дисбактериоз.

3. Диетические рекомендации, холинолитики, заместительная терапия, антидиарейные средства, седативные препараты.

 

Ответ к задаче №19/г

1. Острый панкреатит, который может осложняться кишечной непроходимостью.

2. Прежде всего, следует выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3. Госпитализация пациента в хирургическое отделение.

 

Ответ к задаче № 20/г

1.Можно предполагать рак печени.

2. Необходимо исследовать альфа-фетопротеин; провести УЗИ внутренних органов, скенирование печени; компьютерную томографию; лапароскопию с прицельной биопсией печени.

3. Дифференцировать нужно с вторичными опухолями печени, циррозом печени, другими очаговыми поражениями печени (абсцесс, эхинококкоз, поликистоз), брюшным тифом, системной красной волчанкой.

 

Раздел 5. Нефрология

 

Ответ к задаче № 1/н

При наличии дизурических расстройств и вагинальных выделений у беременных в сочетании с лейкоцитурией необходимо в первую очередь исключить хламидийную инфекцию. При отсутствии возможности верификации хламидиоза с помощью микробиологических и других методов проводится эмпирическая антимикробная терапия. Последняя должна включать антибиотики, к которым чувствительны хламидии. Антихламидийной активностью обладают тетрациклины (доксициклин: метациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), макролиды (эритромицин, рокситромицин). Высокой активностью обладает антибиотик из группы азалидов азитромицин, эффективный у 90-95% больных. Препарат предпочтителен для эмпирической терапии у больных с высокой вероятностью не только хламидиоза, но и смешанных инфекций (гонорея, гарднереллез). К В-лактамным антибиотикам (амоксициллин) хламидии нечувствительны. Антибиотики из группы тетрациклинов и фторхинолонов, активные по отношению к хламидиям, при беременности противопоказаны. Кроме того, частота устойчивости данного возбудителя к тетрациклинам высока.

 

Ответ к задаче № 2/н

Назначение малобелковой диеты больным с хронической почечной недостаточностью (ХПН) способствует уменьшению симптомов уремии, более длительному сохранению остаточной функции почек. Суточное потребление белка при уровне креатинина в крови 0,3-0,5 ммоль/л не должно превышать 0,5 г/ кг. Общая калорийность малобелковой диеты должна составлять около 3000 ккал/сут, что обеспечивается увеличением содержания в пищевом рационе углеводов и жиров (преимущественно ненасыщенных). Ингибиторы АКФ могут быть препаратами выбора для коррекции артериальной гипертонии у больных с ХПН, так как они обладают нефропротективным свойством, снижают внутриклубочковую гипертензию и замедляют прогрессирование ХПН. в большинстве случаев ингибиторы АКФ не влияют на уровень креатинина и калия. В-блокаторы не являются оптимальным средством для лечения артериальной гипертонии с учетом наличия признаков сердечной недостаточности. В основе анемии при ХПН лежат различные механизмы (дефицит эритропоэтина, наличие его ингибиторов, гемолиз и др.). Роль дефицита железа в патогенезе анемии у больных с ХПН в отсутствие хронических кровопотерь маловероятна, в связи с чем назначение препаратов железа нецелесообразно. Лечение гемодиапизом в большинстве случаев следует начинать при содержании креатинина выше 0,7 ммоль/л.

 

Ответ к задаче № 3/н

Компьютерная томография почек не имеет диагностических преимуществ в распознавании ХП перед УЗИ и используется главным образом для дифференциальной диагностики с опухолевым процессом. Нередко при обострениях ХП отмечается транзиторное снижение удельного веса мочи с последующим возвращением к исходным показателям, что является одним из лабораторных признаков купирования воспалительного процесса в тубуло-интерстициальных структурах почки. Приблизительно в 20% случаев бактериологическое исследование может давать ложноположительные результаты. Кроме того, выделенные микроорганизмы не всегда являются этиологически значимыми и происходят из верхних отделов мочевых путей. Рекомендуется проводить троекратный посев мочи, желательно из ее средней порции. Эритроцитурия не характерна для ХП, но может встречаться у данной категории пациентов при наличии мочекаменной болезни, пузырно-мочеточникового рефлюкса, доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

 

Ответ к задаче № 4/н

1. Подагра с поражением суставов (анамнестически - острый артрит правого голеностопного сустава), почек. Острая мочекислая блокада почечных канальцев.

2. Избыточное поступление мочевой кислоты (обильная мясная пища), дегидратация и снижение диуреза вследствие посещения сауны.

3. Исследовать отношение концентрации мочевой кислоты и креатинина в моче, при величине этого отношения 1,0 и более следует диагностировать ОМБ.

4. Немедленная регидратация, назначение мочегонных (фуросемид), ощелачивание мочи введением раствора бикарбоната натрия внутривенно, назначение аллопуринола. При неэффективности - гемодиализ.

Ответы на вопросы к задаче:

1. б, г.

2. а, б.

 

Ответ к задаче №5/н

1 Нефротический синдром.

2. Клинические признаки: периферические отеки, анасарка. Лабораторные признаки: протеинурия до 12, 5 г/л, гипопротеинемия, уменьшение содержания альбумина; увеличения содержания холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов.

3. Паранеопластический процесс, возможно опухоль желудочно-кишечного тракта (желудка, кишечника, поджелудочной железы).

4. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, фиброгастроскопия желудка. УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография брюшной полости. Анализ крови радиоиммуноферментным, радиоиммунным методом на маркеры опухолей.

 

Ответ к задаче №6/н

1. Хронический пиелонефрит, в фазе обострения, средней степени тяжести.

2. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3. Посев мочи, 3хстаканная проба, проба Зимницкого и Реберга-Тареева, , определение клиренса креатинина и клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гоулта, экскреторная урография, УЗИ почек.

4. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, где предпочтение отдается фторхинолонам, гипотензивные препараты, спазмолитики, препараты улучшающие микроциркуляцию и повышающие иммунные реакции.

 

Ответ к задаче №7/н

1. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, в фазе обострения, средней степени тяжести, ХПН I ст (креатинин 0,18 ммоль/л).

2. Нефротическая форма.

3. Гипоонкия.

4. Определение белка в суточном количестве мочи, проба Реберга-Тареева, электролиты (калий, натрий, кальций крови и мочи, сахар крови), полный анализ крови с формулой и количеством тромбоцитов, УЗИ почек.

 

Ответ к задаче №8/н

1. Клинически у больного можно диагностировать мочекаменную болезнь, обострение хронического пиелонефрита, артериальную гипертензию.

2. Описанные симптомы, характер болевого синдрома с иррадиацией по ходу мочеточника характерны для почечной колики.

3. УЗИ почек, экскреторная урография, ренография, посев мочи на микрофлору, 3-х стаканная проба, анализ мочи по-Зимницкому, проба Реберга-Тареева, определение клиренса креатинина и клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гоулта,уровень мочевины крови, контроль полного анализа мочи в динамике.

4. Необходимо назначение антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры (до определения – антибиотики широкого спектра действия, например,фторхинолоны, цефалоспорины III поколения), гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ), , спазмолитики, препараты, предотвращающие камнеобразование (фитолизин, пролит), , препараты улучшающие микроциркуляцию и повышающие иммунные реакции, фитотерапия (лист брусники, клюквенный морс).

 

Ответ к задаче №9/н

1. Острый пиелонефрит.

2. С помощью рентгенологических методов исследования можно выявить увеличение левой почки в объеме, при экскреторной урографии определяется ограничение подвижности пораженной почки, позднее - появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения

3. УЗИ почек, посев мочи на микрофлору, 3-х стаканная проба, анализ мочи по-Зимницкому, определение клиренса креатинина и клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гоулта,уровень мочевины крови, контроль полного анализа мочи в динамике.

4. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, где предпочтение отдается фторхинолонам, спазмолитики, растительные уросептики, препараты улучшающие микроциркуляцию.

 

Ответ к задаче № 10/н

1.Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант. Хроническая почечная недостаточность (азотемия – креатинин крови 0,43 ммоль/л, снижение клубочковой фильтрации – 18 мл/мин, олигурия 600 мл/сут, анемия – гемоглобин 78 г/л)

2.Вторая стадия развернутая. Снижение диуреза может указывать на переход в 5 степень (терминальную) ХПН

3. Гиповолемия, гипонатриемия, гиперкалиемия,гипоальбуминурия, азотемия, ацидоз.

4. Миелотоксическое действие и нарушение выработки эритропоэтина

5. Диета: ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела, энтеросорбенты (полифепан, активированный уголь, энтеродез), гипотензивные преператы, диуретики (фуросемид, урегит), бета-блокаторы, блокаторы кальцтевых каналов, блокаторы рецепторов АТ 2, агонисты имидазолиновых рецепторов. При нарастании симптомов ХПН (увеличение калия в сыворотке и креатинина) – гемодиализ.