Опухоли поджелудочной железы

Опухоли поджелудочной железы делятся на доброкачественные и злокачественные.

К доброкачественным опухолям относятся: миомы, аденомы, фиброаденомы, цистоденомы островков Лангергарса и шванномы. Эти опухоли встречаются редко и часто протекают бессимптомно. Однако, достигая в некоторых случаях значительных размеров, они вызывают боли в эпигастральной области и соответ­ственно клинику, описанную выше, как при кистах поджелудочной железы.

В диагностике доброкачественной опухоли железы, кроме паль­пации, также большое значение имеет рентгенологическое иссле­дование желудочно-кишечного тракта, которое может показать де­формацию подковы 12-перстной кишки и дефект наполнения ее в нисходящей части.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное - иссече­ние опухоли с тканью поджелудочной железы.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы де­лятся на 4 группы:

1) карцинома поджелудочной железы — аденокарцинома панк­реатического протока, аденокарцинома ацинозная, плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома островков Лангергарса;

2) саркома — фибросаркома, ангиосаркома, лимфосаркома;

3) карциносаркома;

4) злокачественные кисты поджелудочной железы — карциноматозная киста, саркоматозная киста.

Рак поджелудочной железы.

В клиническом отношении важно отметить два обстоятельства:

1) место расположения опухоли — в хвосте или теле поджелу­дочной железы, в ее головке, в области фатерова соска;

2) какая ткань поражается опухолью — собственно железис­тая ткань или ее островковый аппарат.

Клиническая симптоматика рака головки поджелудочной желе­зы отлична от симптомов рака тела и хвоста ее. При раке головки поджелудочной железы на первый план выс­тупает желтуха, которой могут предшествовать тупые боли в же­лудке. В далеко зашедшем развитии рака тела и хвоста поджелу­дочной железы боли становятся особо интенсивными. Желтуха встречается при раке головки поджелудочной железы в 83% всех случаев. При раке тела и хвоста поджелудочной железы желтуха встречается в 38% случаев. Желтуха при раке головки поджелу­дочной железы держится стойко и прогрессирует; при раке фате­рова соска она имеет волнообразный характер — то нарастаю­щий, то ослабляющийся, что объясняется частичным распадом опухоли и восстановлением частичной проходимости желчных пу­тей.

Для рака поджелудочной железы в 85% случаев характерен положительный симптом Курвуазье:

1). пальпируется увеличен­ный, напряженный желчный пузырь,

2). желчный пузырь безболез­ненный,

3). наличие желтухи у больного.

Методы диагностики:

1) рентгенологическое исследование с ба­рием,

2) фибродуоденоскопия,

3) цилиакография,

4) лапароскопия.

Лечение рака поджелудочной желеэы - оперативное. При воз­можности радикальное удаление опухоли выполняется панкреато-дуоденальная резекция — резекция головки поджелудочной желе­зы вместе с подковой 12-перстной кишки. При запущенных случа­ях рака поджелудочной железы чаще выполняются паллиативные операции, направленные на декомпрессию внепеченочных желчных путей с целью ликвидации желтухи.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация

При обострениях хронического панкреатита после соответству­ющего консервативного лечения в условиях хирургического отделе­ния больные выписываются на амбулаторное лечение, им выда­ется больничный лист на 10 дней, в течение которых они должны соблюдать диету. После этого они выписываются на работу с ре­комендацией о необходимости соблюдения режима питания.

После оперативного вмешательства на поджелудочной железе с благоприятным исходом с решения ВКК больной в течение всего периода болезни может получать больничный лист (до 4 месяцев) или переведен на более легкую работу. Если в течение этого пе­риода не наступает выздоровление, его направляют на ВТЭК, где определяют степень стойкой нетрудоспособности и устанавливают группу инвалидности в зависимости от состояния больного (наличие свищей, обострение заболевания).

Трудоустройство больных, перенесших операции по поводу зло­качественных опухолей поджелудочной железы, должно преду­сматривать перевод их на I или II группу инвалидности:

Ситуационные задачи

1). При обследовании после четвертого приступа хроническо­го панкреатита у больного обнаружены мелкие конкременты в желчном пузыре. Тактика хирурга?

2). При операционной холангиографии обнаружено рубцовое сужение дистального отдела холедоха и увеличение плотности кон­систенции поджелудочной железы. Тактика хирурга?

3). У больного хронический панкреатит. Во время операции удален 1 камень из холедоха. Буж в 12-перстную, кишку не про­ходит. Что делать?

4). Во время операции определен резко расширенный Вирсунгов проток. Камни в желчном пузыре. Действия хирурга?

5). Во время операции по поводу перитонита обнаружен боль­шой разрыв поджелудочной железы, Тактика хирурга?

6). Во время операции по поводу рака желудка последний не найден. Обнаружена киста поджелудочной железы.

7). Во время операции по поводу опухоли селезенки обнару­жена киста поджелудочной железы размером 7 на 8 см интимно спаянная с селезенкой. Тактика хирурга?

8). У больного механическая желтуха. Во время операции увеличен и напряжен желчный пузырь, холедох расширен, опухоль головки поджелудочной железы, метастазов нет. Какую следует сделать операцию.

9). Во время операции по поводу механической желтухи об­наружена опухоль поджелудочной железы, метастазы ее в печень, забрюшинное пространство, париетальную брюшину. Что делать?

Эталоны ответов

1. Показана холецистэктомия с обязательной операционной холангиографией, чтобы исключить наличие конкрементов в холедохе и структуры дистального отдела его.

2. Наложить холедоходуоденоанастомоз, либо сделать папиллотомию.

3. Наложить холедонодуоденоанастомоз.

4. Удаление конкремента из просвета. Холецистэктомия, дре­наж холедоха по Пиковскому.

5. Показана марсунилизация кисты.

6 Внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы.

7. Показана резекция хвоста поджелудочной железы и спленэктомия.

8. Показана панкреатодуоденальная резекция.

9. Следует ограничиться пробной лапаротомией. Обходной анастомоз накладывать не следует ввиду реальной опасности не­достаточности швов его.