Дисфункции черепных нервов

Мышечный тонус.

Мышечный тонус обусловлен асинхронным сокращением мышечных волокон (в отсутствие двигательного акта) и мышечным тургором. В его основе лежат меняющаяся рефлекторная активность двигательных единиц и эластическое состояние самой мышцы.

Методика исследования.

Пальпацией мышц симметричных сегментов конечностей определяют степень их упругости. По сопротивлению мышц, возникающему при пассивных движениях в суставах, оценивают степень их тонического напряжения. Рука врача, совершая сгибание и разгибание исследуемой конечности больного, улавливает снижение или повышение сопротивления мышц.

Градации.

При повышении тонуса – мышца на ощупь более плотные, при пассивном сгибании и разгибании конечности в исследуемых суставах врача ощущает пружинящее сопротивление. Оно выражено в начале пассивного движения, а затем исчезает, т.н. симптом «складного ножа». При пирамидной гипертонии в руках обычно преобладает тонус пронаторов и сгибателей предплечья, кисти, пальцев, в ногах – преобладает тонус разгибателей голени и сгибателей стопы, а также супинаторов и аддукторов. Пластическая мышечная гипертония возникает при поражении экстрапирамидной системы. Мышечная ригидность держится во всех фазах растяжения мышц; выраженность сопротивления нарастает при повторных пассивных движениях. Часто при этом удается обнаружить симптом «зубчатого колеса» - при сопротивлении растяжению мышц врач ощущает характерную прерывистость (в виде задержек и толчков). При экстрапирамидной гипертонии мышечный тонус обычно повышается равномерно в антагонистически действующих мышечных группах. Крайняя степень мышечной гипертонии приводит к контрактурам, т.е. вынужденному положению конечностей, которое не может быть преодолено не только больным при активных движениях, но и врачом при пассивных движениях.

Снижение мышечного тонуса (гипотония) выражается в увеличении подвижности в суставах (увеличивается объем пассивных движений, их амплитуда) и уменьшении ощутимого сопротивления; рельеф мышц не контурируется. Крайняя степень мышечной гипотонии – атония, т.е. полное исчезновение мышечного тонуса. Меняющийся мышечный тонус – чередование во время исследования повышения и понижения мышечного тонуса конечностей.

Значение.

Одностороннее изменение мышечного тонуса обычно сопутствует гемипарезу. При этом в зависимости от его характера определяется и соответствующий тонус мышц конечностей: при пирамидном гемипарезе – спастическая гипертония, при экстрапирамидном – пластическая гипертония, при мозжечковом – гипотония.

В клинике ЧМТ весьма важны двусторонние изменения мышечного тонуса, которые сопровождают билатеральные очаговые повреждения мозга, ДАП, дислокацию ствола и коматозные изменения.

Диффузная мышечная гипертония или гипотония, а также горметония обусловлены дисфункцией восходящих и нисходящих систем ретикулярной формации ствола мозга. Усиление нисходящих, облегчающих ее влияний на спинальные невроны приводит к повышению мышечного тонуса. Ослабление активирующих восходящих и облегчающих нисходящих влияний, напротив, вызывает мышечную гипотонию. При поражении оральных отделов ствола мозга, содержащих тоногенные и рефлексогенные механизмы, нередко проявляется описанная Ю.В. Коновалым диссоциация мышечного тонуса по оси тела. Например, в ногах определяется мышечная гипертония, а в руках – мышечная гипотония. Глобальная атония мышц – один из главных признаков терминальной комы.

Движения конечностей.

Нарушения силы и объема движений конечностей часто встречаются в клинике ЧМТ и играют важную роль в топической диагностике и оценке тяжести повреждений головного мозга. Рассмотрим их применительно к поражению церебрального отрезка центрального двигательного пути.

Методика проверки.

Если пострадавший доступен контакту, то сила рук и ног с обеих сторон оценивается при активных движениях по инструкции врача. Силу кистей лучше измерять динамометром. Силу в других суставах рук и ног определяют по тому сопротивлению, какое больной способен оказать или преодолеть при активном препятствие врача. Например, больному предлагают согнуть руку в локтевом суставе и удерживать ее с полной силой, а врач пытается разогнуть ее. Или же, дав указание согнуть руку в локтевом суставе, врач препятствует этому движению, стараясь удержать предплечье больного в исходном – разогнутом состоянии. При такой вообщем-то субъективной оценке силы исследуемого обязательное сравнение показателей симметричных мышечных групп позволяет объективно выявлять односторонние парезы.

Для выявления слабости конечностей используют ряд приемов, среди них наиболее демонстративны пробы Барре:

1. верхняя – вытянутые вперед руки больного при закрытых глазах устанавливают на одном уровне и просят удерживать в течение 1-2 мин; на стороне пареза рука опускается быстрее, чем на здоровой стороне. Четким признаком пирамидной недостаточности может служить опускание на ее стороне большого пальца кисти в пробе Барре;
2. нижняя – в положении больного на животе пассивно сгибают обе ноги в колене под углом 45° и просят удерживать так 1-3 мин; на стороне пареза нога опускается быстрее, чем на здоровой стороне.

При нарушениях сознания для выявления слабости конечностей ориентируются на ассиметрию спонтанной и рефлекторной двигательной активности пострадавшего. Наблюдая за больным можно заметить, что какими-то конечностями он двигает хуже или совсем не двигает. При этом надо выяснить, не связано ли ограничений движений с повреждением самой конечности (перелом, разрыв сухожилий, связок, повреждение периферического нерва, гемартроз и др.). Обращают внимание на пассивное положение ног – на стороне пареза стопа и голень ротированы кнаружи. Поднимают руки больного и опускают их; на стороне пареза рука падает быстрее. У больных в коме и сопоре для оценки двигательных функций наносят болевые раздражения: уколы иглой, надавливание сзади на восходящие ветви нижней челюсти, давление на грудину.

F.Plum и J.Posner предложили малотравматичный удобный болевой прием для обследования трудноразбудимых больных: карандашом или ручкой врач надавливает на основание ногтя пальца руки (см. рис). В ответ возникают нормальные либо патологические двигательные реакции, что позволяет судить об отсутствии или наличии парезов, а также об уровне поражении пирамидного пути. Нормальная реакция характеризуется отталкиванием раздражителя, быстрым и стереотипным отдергиванием конечностей, отстраняющими движениями тела, рук и ног. Патологические двигательные реакции носят постуральный характер, сочетая в различных вариантах сгибательные и разгибательные компоненты.

Градации.

Принять оценивать силу в конечностях в баллах:

1. нормальная сила –5 баллов.
2. незначительное снижение мышечной силы(легкий парез) – 4 балла.
3. умеренное снижение силы(умеренный парез – мышечная сила в паретичной конечности в 1,5 – 2 раза ниже, чем в здоровой) – 3 балла.

4-5. грубое снижение мышечной силы(глубокий парез) – возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести – 2 балла, либо видимое на глаз минимальное активное движение без преодоления силы тяжести - 1 балл.

6. полное отсутствие движений в конечности(паралич) – 0 баллов.

Значение

Выявлять моно- гемипареза – надежный показатель ушиба мозга. Отсроченное развитие или усугубление односторонней слабости конечностей настораживают на возможность формирования оболочечной гематомы. Пирамидные монопарезы, как и гемипарезы, используют для латерализации и локализации очага полушарного повреждения. Их структура и неврологическая орнаментация (характер мышечного тонуса, состояние кожных рефлексов, другие сопутствующие симптомы) позволяют судить о преимущественно корковом или подкорковом генезе. Монопарезы характерней для ушибов корковых центров в лобной доле. Сочетание пареза конечностей с нарушениями глубокой чувствительности позволяет предполагать повреждение контрлатеральной теменной доли. Грубые гемипарезы указывают на поражение внутренней капсулы. Пирамидные три- и тетрапарезы наблюдаются при сагиттально-парасагиттальной локализации повреждений мозга, либо при множественных двусторонних ушибах больших полушарий. Грубые тетрапарезы, сочетающие пирамидные и экстрапирамидные компоненты, характерны для диффузного аксонального повреждения мозга.

Отличительностью особенностью парезов при очагах ушиба мозжечка является их гомолатеральность и сочетание с мышечной гипотонией и атаксией.

В клинике ЧМТ парезы конечностей, обусловленные повреждением больших полушарий, обычно проявляются на контрлатеральной очагу стороне тела. Однако при развитии дислокационного синдрома могут возникать гомолатеральные гемипарезы.