МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И МОЧЕИСПУСКАНИЕ

Выделяют фазу накопления мочи. Она продолжается от 2—3 часов до 5 часов и более. Поэтому в норме за сутки осуществляется 4—6 опорожнений. Непременным условием на­копления мочи в мочевом пузыре является закрытый просвет внутреннего отверстия моче­испускательного канала. Это определяется функцией замыкательного аппарата треуголь­ника и шейки мочевого пузыря, а также сокращением поперечно-полосатого сфинктера уретры. Мышцы тазового дна и мочеполовой диафрагмы способствуют накоплению мочи в пузыре. Благодаря им поддерживается определенное (неподвижное) положение мочевого пузыря и сохранение пузырно-ректального угла. Если тонус мочеполовой диафрагмы сни­жается, то это может приводить к недержанию мочи при кашле, смехе, натуживании, физи­ческой нагрузке (это бывает нередко у женщин).

Сразу после опорожнения мочевой пузырь абсолютно пуст, т. е. остаточной мочи нет. В момент наполнения пузыря при вдохе внутрипузырное давление возрастает, а при выдо­хе — снижается. Поступление мочи из мочеточника происходит в момент выдоха, т. е. при снижении давления внутри пузыря. Каждая порция вошедшей мочи (как электролит) по­рождает волну сокращения, благодаря которой закрывается шейка уретры, закрываются устья мочеточника, следовательно, эта волна способствует удержанию мочи в пузыре. По мере наполнения мочевого пузыря амплитуда дыхательных колебаний давления в просвете мочевого пузыря прогрессивно уменьшается. Это обусловлено тем, что по мере наполне­ния пузыря детрузор снижает свой тонус и возбудимость. При медленном поступлении мочи происходит адаптация детрузора к нагрузке, его возбудимость снижается, а тонус падает. Если же наполнение пузыря идет оченк быстро, адаптация не успевает произойти. Это вы­зывает рефлекторное повышение внутрипузырного давления, позыв к мочеиспусканию.

В норме в фазу наполнения детрузор обеспечивает стабильное, невысокое (до 15 см водного столба) давление внутри пузыря, а замыкательный аппарат пузыря и уретральный сфинктер при этом сохраняют высокое давление (60 мм водного столба), что препятствует поступлению мочи в уретру.

По мере заполнения пузыря происходит рост внутрипузырного давления. И когда это давление достигает достаточно больших значений, возникает рефлекс торможения мочеоб-разования: снижается почечный кровоток и уменьшается объем фильтрации.

Следует подчеркнуть, что подобный рефлекс, обусловленный влиянием на тонус прино­сящих артериол, возникает при перенаполнении мочой любого участка — лоханки, моче­точника, мочевого пузыря.

Удержание мочи в мочевом пузыре обеспечивается за счет функционирования шейки мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры. Хотя в этой зоне нет циркулярных глад­ких мышц, т. е. типичных сфинктеров, но запирание существует — оно обусловлено нали­чием кавернозного механизма — язычка мочевого пузыря.

Иннервация детрузора осуществляется за счет холинергических волокон, которые ак­тивируют детрузор и вызывают опорожнение мочевого пузыря, а также симпатическими волокнами. Бета-адренорецепторы преимущественно локализованы в теле и дне пузыря. Альфа-адренорецепторы находятся в области шейки. Таким образом, за счет симпатичес­ких влияний происходит запирание мочевого пузыря (альфа-эффект) и расслабление детру­зора (бета-эффект).

Акт мочеиспускания (опорожнение). При достижении нормальной емкости пузыря — 15O—250 мл, усиливается поток импульсов от барорецепторов и механорецепторов в спи-нальные центры мочеиспускания (L₂, L₃, С₂—С₄), а также в вышерасположенные отделы ЦНС — к центру мочеиспускания в гипоталамусе и к коре больших полушарий. По мере накопления мочи частота генерации потенциалов действия возрастает, и возникает позыв к мочеиспусканию и мочеиспускательный рефлекс. В физиологических условиях рефлекс может быть произвольно вызван или подавлен. Акт мочеиспускания идет благодаря сокра­щению детрузора. Когда мочеиспускание начинается, давление в мочевом пузыре снижает­ся, и поток импульсов в ЦНС уменьшается, но опорожнение продолжается, так как, идя по уретре, моча (как электролит) возбуждает имеющиеся здесь рецепторы, которые поддер­живают сокращение детрузора.

Итак, чтобы произошел акт мочеиспускания, необходимо сокращение мышц детрузора, расслабление мышц промежности и тазового дна, открытие уретрального сфинктера, а в конце мочеиспускания — сокращение мышц промежности и тазовых мышц. Выделяют кру­ги, или петли, регуляции мочевого пузыря.

1) Первый функциональный круг соединяет двигательные центры мускулатуры мочево­
го пузыря, находящиеся в лобных долях больших полушарий, с ретикулярной формацией.
Этот круг связывает между собой таламус, базальные ядра и лимбическую систему. Каков
физиологический смысл этого круга? Когда в результате потока импульсов от баро- и меха­
норецепторов пузыря возникает рефлекторное повышение тонуса детрузора, то от базаль-
ных ядер и от лимбической системы к спинальным центрам поступают тормозные влияния.
Но через кору больших полушарий осуществляется произвольная регуляция акта мочеис­
пускания. Этот круг созревает в онтогенезе в первые годы, а в старости — разрушается.

2) Второй функциональный круг — это пути от рецепторов мочевого пузыря до центров
мочеиспускания в ретикулярной формации. От них начинаются ретикулоспинальные пути,
играющие определенную роль в активации соматической мускулатуры, принимающей уча­
стие в акте мочеиспускания. В целом, задача этого круга — создание координированного
рефлекса мочеиспускания достаточной продолжительности до полного опорожнения моче­
вого пузыря.

3) Третий круг — начинается от рецепторов детрузора, поток импульсов от которых
достигает мотонейронов крестцового отдела спинного мозга. За счет этого пути тормозят­
ся мотонейроны, иннервирующие периуретральную мускулатуру, поэтому происходит ее
расслабление, что способствует мочеиспусканию.

4) Четвертый круг — благодаря ему осуществляется сегментарная иннервация попе­
речно-полосатой периуретральной мускулатуры. Супраспинальный путь идет от рецепто­
ров растяжения мышц тазового дна к таламусу, а затем к коре, откуда по пирамидному пути
сигналы идут к мышцам тазового дна. Когда этот путь нарушается, то возникает спазм по­
перечно-полосатого сфинктера уретры. Сегментарный путь представляет собой поток им­
пульсов от рецепторов растяжения тазовых мышц к мотонейронам спинного мозга, а от них
— к тазовым мышцам. Когда этот путь нарушен, то возникает стойкое расслабление попе­
речно-полосатого сфинктера.

5) Пятый круг — обеспечивает передачу потока импульсов от рецепторов уретры к спин­
номозговым центрам мочеиспускания, благодаря этому опорожнение заканчивается лишь
при полном высвобождении мочевого пузыря.

Глава 28