ХСН. Клиника, диагностика и лечение бивентрикулярной сердечной недостаточности. Профилактика ХСН

СН – патофизиологический симптомокомплекс, в основе которого лежит ↓ насосной функции сердца при нормальном венозном возврате, адекватном потребностям тканей.

Абсолютная – болеет сердце

Относительная – ткани требуют больше (гипертиреоз, беременность, анемия, гипоксия).

ХСН - СИНДРОМ, характеризующийся слабостью, одышкой, отеками, вызванный различными патологическими изменениями сердца, приводящими к систолической и (или) диастолической дисфункции миокарда желудочков, проявляющийся как нарушениями гемодинамики, так и нарушениями нейроэндокринной регуляции.

ХСН двухстороннего характера, т.е. со стороны малого и БКК - бивентрикулярная СН, которая является диагностическим признаком дилятационной кардиомиопатии, при которой первичный источник сложно определить.

после миокардита развивается ХСН часто двухстороннего характера, т.е. со стороны малого и большого кругов кровообращения. Это бивентрикулярная сердечная недостаточность, которая является диагностическим признаком дилятационной кардиомиопатии, при которой первичный источник сложно определить.

Для левожелудочковой недостаточности характерны симптомы, связанные с застоем в малом круге кровообращения: одышка инспираторнаого типа при физической нагрузке, кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, пароксизмы удушья по ночам, ортопноэ, влажные хрипы при аускультации нижних отделов легких, а также с уменьшением сердечного выброса: повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Наряду с этим отмечается кардиомегалия за счет левого желудочка, могут выслушиваться ослабление 1 тона, ритм галопа, акцент II тона над легочным стволом.

Кожа обычно бледная и холодная на ощупь вследствие периферической вазоконстрикции, характерен акроцианоз, связанный с увеличением восстановленного гемоглобина в венозной части капилляров из-за повышенной экстракции кислорода из венозной крови. При тяжелой СН может быть альтернирующий пульс.

При рентгенологическом исследовании, помимо увеличения левых отделов сердца, наблюдаются признаки венозной гипертензии малого круга: расширение верхнедолевых вен, периваскулярный и интерстици-альный отек, в тяжелых случаях - наличие жидкости в альвеолах. Может быть плевральный выпот, чаще правосторонний.

Эхокардиография, допплерэхокардиография позволяет выявить увеличение размеров и объемов левого желудочка и левого предсердия, гипертрофию левого желудочка, признаки сегментарного или диффузного нарушения его сократимости, систолическую и диастоличес-кую дисфункцию, уменьшение фракции выброса и сердечного индекса. При радионуклидном исследовании сердца (вентрикулография и сцинтиграфия миокарда) отмечается снижение фракции выброса левого желудочка и регионарные нарушения движения его стенок.

Катетеризация левого желудочка и легочной артерии характеризует изменения величины минутного объема сердца, конечного диастоли ческого давления и сократительной способности миокарда Использование ЭКГ для диагностики ХСН мало информативно. При левожелудочковой недостаточности могут быть признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия (Р mitrale), снижение вольтажа, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Для правожелудочковой недостаточности характерны гепатомегалия, отеки, выпот в плевральную, брюшную и перикардиальную полости, набухание и пульсация шейных вен, высокое венозное давление. Возможно появление боли в правом подреберье из-за застоя крови в печени и увеличения ее обьема, потеря аппетита, тошнота, рвота Можно выявить аномальную пульсацию в подложечной области, которая может быть вызвана гипертрофией и дилатацией правого желудочка или пульсацией печени при абсолютной или чаще относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

При надавливании в области печени повышается давление в югулярных венах (югулярный рефлюкс, симптом Плеша). Периферические отеки вначале возникают к вечеру и локализуются на стопах, голенях, позднее охватывают бедра и стенку живота, область поясницы, вплоть до анасарки.

При перкуссии определяется смещение границ сердца вправо Рентгенологическое и эхокардиографическое исследование выявляет увеличение правого желудочка и правого предсердия. На электрокардиограмме могут быть признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия {Рpulmonale), блокада правой ножки пучка Гиса.

Бивентрикулярная сердечная недостаточность представляет комбинацию симптомов лево- и правожелудочковой недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. 1. ↓ ЛЕТАЛЬНОСТИ, ↑длительности жизни

2. ↓ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ - поддержание и улучшение качества жизни

3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ развития заболеваний, приводящих к нарушению функции сердца и развитию ХСН (ИМ, АГ, клапанные пороки сердца и др.).

- предупреждение прогрессирования ХСН в тех случаях, когда уже имеются нарушения функции сердца (↓ишемии миокарда, устранение токсического воздействия алкоголя и др.).

Бивентрикулярная (тотальная) сердечная недостаточность развивается при одновременном поражении патологическим процессом обоих желудочков (например, при миокардите) или при поражении одних левых отделов сердца, которое приводит к стойкому повышению дав ления в левом предсердии, легочной гипертензии и перегрузке правого же лудочка сопротивлением и, в результате, к правожелудочковой недостаточ ности. В последнем случае определенную роль играет также хроническая за держка Na + и воды. Независимо от того, какая камера сердца испытывает гемодинамическую перегрузку, свойственные сердечной недостаточности биохимические изменения в миокарде (истощение норадреналина, сниже ние активности АТФ-азы миозина и др.) развиваются одновременно в обо их желудочках. Левожелудочковая недостаточность является наиболее частой причиной правожелудочковой недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН - ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, ТЕХНИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА, ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Консультативная работа: разъяснение пациентам и их родственникам на какие симптомы ХСН необходимо обращать внимание; необходимость регулярного контроля за весом тела.

- Социальная активность и трудоспособность: нежелательна социальная изоляция, поощряется социальная активность в рамках ежедневной работы, адаптированной к физ.возможностям пациента.

- Путешествия : предпочтительным являются авиатранспорт (кроме пациентов с III и IV фк NYHA).

- Вакцинация : целесообразна вакцинация против гриппа и пневмококковых заболеваний.

- Контрацепция: для предупреждения беременности используются гормональные препараты 3-4 поколения и внутриматочные устройства.

- Диета: (борьба с избыточным весом, умеренное ограничение потребления соли и жидкости до 1-1,5 литров в сутки).

- Отказ от курения.

- Алкоголь: количество не должно превышать 40 г. в сутки; у больных с алкогольной кардиомиопатией - полный отказ.

- Физ.активность : рекомендуется умеренная физ.активность типа 20-30 минутных прогулок от 2-х до 5 раз в неделю.

- Покой : только на период возникновения ОСН, либо усугубления ХСН.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II, Диуретики, Блокаторы бета - адренергических рецепторов, Сердечные гликозиды, Периферические вазодилататоры, Препараты с положительным инотропным действием.

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ И БРА-II ПРИ ХСН

1. ↑ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХСН и ↓леТАЛЬНОСТИ

2. ↓ ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ.

3. ПРЕДУПРЕЖДАЮТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХСН.

ДИУРЕТИКИ 1. Тиазидовые диуретики: гидрохлортиазид (гипотиазид)

2. Петлевые диуретики : фуросемид (лазикс),

3. Калийсберегающие диуретики: спиронолактоны ( верошпирон)

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ изосорбид динитрат (нитросорбид, изокет, изомак)

- ↓преднагрузку. При относительно сохраненной функции ЛЖ и перегрузке МКК.

Профилактика: Не меньшее значение имеет выявление и устранение некоторых провоцирующих факторов - непосредственных причин ухудшения состояния больных ХСН. К числу наиболее частых из них относятся: несоблюдение врачебных рекомендаций (избыточное потребление соли, жидкости, нарушение схемы приема лекарственных средств и др.); нарушение индивидуального режима физ/активности; инфекции; употребление алкоголя; острый ИМ, нестабильная стенокардия; ТЭЛА; преходящие расстройства электролитного обмена (гипокалиемия, гипофосфатемия, гипокальциемия и др.); беременность и роды; возникновение пароксизмов или постоянной формы мерцательной аритмии; дисфункция щитовидной железы.

Большое значение имеют ятрогенные факторы, в частности, прием лекарственных средств, вызывающих задержку натрия и воды (эстрогены, андрогены, хлорпропамид, глюкокортикоиды, миноксидил, НПВС и др.), обладающих отрицательным инотропным действием (верапамил, дилтиазем, некоторые антиаритмические ЛС I класса, b-адреноблокаторы в неадекватно больших дозах), ингибирующих образование сосудорасширяющих простагландинов и эндотелиальных факторов (НПВС, глюкокортикоиды), чрезмерное уменьшение преднагрузки (большие дозы диуретиков, ингибиторов АПФ и т.д.).