Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

Диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

Исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

Ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

Необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

Диагноза?

 

Диагноз сахарный диабет-назофарингит

 

Задача 26

 

Н., 12 лет, поступила в приемный покой детской больницы с жалобами на

повышение температуры до 38,50С, изменение цвета мочи, головную боль.

Заболела около месяца назад, повысилась температура, появилась боль в горле. На второй

день заболевания появилась мелкоточечная сыпь на лице, груди, животе, на внутренней

поверхности конечностей, сыпь угасла на следующие сутки. За медицинской помощью

родители не обращались, ребенок получал симптоматическое лечение: жаропонижающие

препараты, фитотерапию. Через неделю температура тела нормализовалась, ребенок стал

посещать школу. Через 2 недели состояние ухудшилось, вновь повысилась температура,

отмечалась головная боль, моча - бурого цвета, девочка стала реже мочиться.

Из анамнеза: девочка от первой беременности, протекавшей без патологии. Родилась в

срок. Перенесла: ОРВИ 2-3 раза в год, ветряную оспу, корь, с 7 лет – хронический

тонзиллит. Родители, ближайшие родственники здоровы.

Объективно: t 37,50С. Кожа очень бледная, видимых отеков нет. Зев - миндалины

разрыхлены, увеличены. Дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту. Левая граница сердца

смещена кнаружи на 1 см. Тоны сердца ослаблены, на верхушке и в V точке -

систолический шум. ЧСС 116 в минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный. Печень + 3 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции

почек безболезненное. Стул оформлен.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.3,9х1012/л; Hb 108 г/л; L 15,0х109

/л; (эоз. - 6%; Нп - 1%; Нс - 54%; лимф. - 33%;

мон. -6%); СОЭ 50 мм/чаc.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1026, белок 0,92 г/л., микроскопия

осадка: эритроциты измененные - сплошь в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 120 в минуту, умеренная гипертрофия левых отделов.

Биохимический анализ крови: амилаза 4,2 мг/с-л, сахар 5,1 ммоль/л, билирубин общий 8,2

мкмоль/л, Креатинин 90 мкмоль/л.

 

 

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

 

острый постстрептококковый ГН

 

Задача 27

 

В приемный покой детской инфекционной больницы поступает мальчик в возрасте 3х

лет, жалобы на повышение температуры тела, приступообразный кашель до рвоты.

Анамнез заболевания: болен З-й день, появился насморк, t 38,20С, мучительный

приступообразный кашель.

Анамнез жизни: от 2-й беременности (первый ребенок умер в возрасте 3-х месяцев

от пневмонии), протекавшей без патологии, вторых срочных родов. Масса тела 3000 г,

длина 50 см. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 5

месяцев. Отмечалась низкая прибавка масса, несмотря на хороший аппетит.

Аллергоанамнез спокоен. Из перенесенных заболеваний: в 5 месяцев - кишечная

инфекция, с 6 месяцев неоднократно переносил обструктивный бронхит, в 1,5 года –

пневмонию. Наследственность: у бабушки по линии матери - хронический бронхит.

Прививки по календарю.

Объективно: t 37,30С. Телосложение правильное. Пониженной упитанности. Кожа

бледная чистая, повышенной влажности. Цианоз носогубного треугольника. Умеренная

гиперемия миндалин. Носовое дыхание затруднено. Кашель приступообразный, реприз

нет. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с обеих

сторон, больше в нижних отделах разнокалиберные влажные и единичные сухие хрипы.

ЧДД 44 в минуту. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 130 в

минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Живот вздут, печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной

дуги, край печени плотный. Стул обильный, замазкообразный.

 

Результаты обследования:

ОАК: Hb 112 г/л, L 15,2x109

/л, (Эоз. - 6%, Нп - 4%, Нс - 39%, Лимф. - 45%, Мон. - 6%),

СОЭ 26 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, микроскопия

осадка: эритроцитов нет, лейкоцитов 2-3 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 130 в минуту.

Рентгенография органов грудной клетки: корни не структурны, диффузное усиление

рисунка легочных полей с обеих сторон.

Биохимический анализ крови: амилаза 5,6 мг/с-л, сахар 4,5 ммоль/л, билирубин общий

20,8 мкмоль/л, креатинин 65 мкмоль/л.

 

 

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

 

дифтерия

 

 

Задача 28

 

В приемный покой поступила девочка 5 лет с жалобами на повышение

температуры тела, насморк, сухой мучительный кашель, сыпь на лице.

Болен в течение 3-х дней, лихорадит в пределах 38-37,5 С, отмечались явления ринита,

трахеита, конъюнктивита. Участковым врачом осмотрена на 2 день болезни, поставлен

диагноз: Аденовирусная инфекция, назначена симптоматическая терапия - парацетамол,

супрастин, препараты кальция, поливитамины, капли в нос, сульфацил-натрия в глаза. На

4 день болезни - вновь подъем температуры тела до 38,5 С, ухудшилось самочувствие,

снизился аппетит, по поводу чего поступил в приемный покой.

Из анамнеза: родилась доношенной, от 2-ой беременности, протекавшей без

патологии. (Первая беременность закончилась родами, ребенку 6 лет.) С года состоит на

диспансерном учете с диагнозом хронический пиелонефрит. Девочка посещает детский

коллектив, последний раз была в группе в день заболевания. Не привита. С началом

посещения детского коллектива часто болеет острыми респираторными вирусными

инфекциями, в 3 года перенесла острую правостороннюю пневмонию. Наследственность

не отягощена.

Объективно: t =38,5 С. Девочка вялая, сохраняются катаральные симптомы в виде

ринита, конъюнктивита, фарингита. Гипертрофия миндалин 1 ст., лакуны расширены. На

лице и шее пятнисто-папулезная сыпь, отдельные элементы сливаются между собой.

Дыхание выслушивается жесткое, единичные проводные хрипы. ЧД = 24 в мин. Тоны

сердца ясные. ЧСС = 110 в мин. АД = 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез не нарушены. Поколачивание в

проекции почек безболезненное.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.= 4,2х1012/л; Hb = 124 г/л; L = 5,8х109

/л; (э - 0%;п - 1%; с - 23%; л. - 70%; м. -

6%); СОЭ = 10 мм/чаc.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1018, белок - отриц., микроскопия

осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 6-8 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 в минуту.

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, усиление рисунка легочных

полей.

 

корь

Обоснование: ?

 

Исследования:

· серологическое исследование - метод парных сывороток с интервалом 7-9 дней. Первый забор крови не позже 3-го дня высыпания (4-кратное и более нарастание титра антител во второй сыворотке).

· выделение вируса из крови, отделяемого зева или ликвора;

Тактика:

· Амбулаторный режим

· Госпитализация в случае развития осложнений

Лечение:

· постельный режим,

· обильное питье,

· жаропонижающие,

· средства от насморка и боли в горле,

· отхаркивающие препараты,

витамины.

 

Задача 29

Мальчик 5 месяцев в приемном покое детской больницы. Жалобы на отсутствие

аппетита, периодические срыгивания, отсутствие прибавки массы тела, периодическое

повышение температуры. Снижение аппетита наблюдается с 2-х месяцев, с данного

возраста отмечается низкая прибавка массы, с 4-х месяцев - отсутствие нарастания в массе

тела. Помесячная прибавка массы: 600 г, 500 г, 400 г, 200 г, 0 г. Срыгивания появились в

течение последних 2-х месяцев. С этого же периода возникают немотивированные

подъемы температуры тела.

Анамнез жизни: от I беременности, протекавшей без патологии, срочных не

осложненных родов, Масса тела = 3400 г, длина = 52 см. Период новорожденности без

особенностей. Вскармливание естественное, прикорм не вводился. С четырехнедельного

возраста с профилактической целью получает витамин D по 20 - 25 капель масляного

раствора ежедневно. Голову держит с 1 мес., со спины на живот не поворачивается.

Объективно: t 37,70С. Телосложение правильное. Кожа бледная мраморная, сухая.

Периорбитальный цианоз. Саливация снижена. Гиперемии зева нет, язык обложен густым

белым налетом. Тургор тканей снижен. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе,

груди, конечностях, сохранен на лице. Большой родничок 2,0 х 1,5 см., запавший, края

податливы. На груди пальпируются небольшие "четки". Дыхание пуэрильное, ЧДД 54 в

минуту. Тоны приглушены, нежный систолический шум на верхушке. ЧСС 142 в минуту.

Живот вздут, но пальпации доступен. Печень пальпируется на 2,5 см ниже края реберной

дуги. Определяется край селезенки. Стул кашицеобразный, с примесью зелени,

водянистый.

Результаты обследования

ОАК: Эр 2,8х1012/л; Hb 83 г/л. L 4,4х109

/л; (эоз. - 0%; Нп - 2%; Нс - 70%; лимф. - 20%;

мон. -8%); СОЭ 18 мм/чаc.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1020, белок - 0,33 г/л, микроскопия

осадка: эритроциты 2-3 в п/зр. , лейкоциты 12-16 в п/зр., эпителий плоский 8-10 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 146 в минуту, нарушение процессов реполяризации миокарда.

 

 

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

 

рахит

 

Задача 30

 

Мальчик 6 лет, поступил в приемный покой с жалобами на повышение температуры,

припухлость и болезненность суставов, скованность. Болен в течение недели. За 2 недели

до настоящего заболевания перенес ОРВИ, лечился амбулаторно, намечалась тенденция к

улучшению, однако на 15-й день вновь повысилась температура, появилась припухлость

коленных, затем локтевых суставов, а спустя 3 дня и суставов обеих кистей. Ввиду

отсутствия положительной динамики в состоянии, ребенок направлен на госпитализацию.

Из анамнеза известно, что ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Часто

болел ОРВИ. Наследственность отягощена - мать болеет ревматизмом.

Объективно: Вялый, бледный, лихорадка неправильного типа. Обращает на себя

внимание припухлость и болезненность в области локтевых, коленных, мелких суставах

кистей. Суставы деформированы. Локтевые суставы и суставы пальцев кистей имеют

веретенообразную форму, коленные - шаровидную. Отмечается ограничение движений в

шейном отделе позвоночника. Лимфоузлы пальпируются во всех группах по типу

микрополиадении. В легких перкуторно легочный звук, аускультативно - везикулярное

дыхание. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, у верхушки выслушивается

короткий систолический шум без тенденции к проведению в подмышечную область. ЧСС

105 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Печень на 2 см. ниже реберной дуги, селезенка у края

реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул и мочеиспускания

не нарушены. Со стороны нервной системы очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.4,0х1012/л; Hb 124 г/л; L 10,8х109

/л; (эоз. - 1%; Нп - 4%; Нс - 68%; лимф. - 21%;

мон. - 6%); СОЭ 43 мм/чаc.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1018, белок не обнаружен, микроскопия

осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 1-2 в п/зр, плоский эпителий 0-1 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 125 в минуту, умеренно выраженные нарушения реполяризации

желудочков

 

 

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

диагноза?

 

ревматизм

 

 

Задача 31

Мальчик, 8 месяцев, из социально неблагополучной семьи, доставлен инспектором милиции в приемный покой (ребенок оформляется в дом ребенка, мать лишается родительских прав). Из анамнеза: Родился от четвертой беременности, первых срочных родов. Мать во время беременности в женской консультации не наблюдалась, курила. Масса при рождении 2600 г, длина 50 см. Из роддома выписан на 7 сутки, привит БЦЖ в роддоме. На искусственном вскармливании с 2 недель жизни получает кефир и цельное молоко, с 5 месяцев 5% манную кашу. В 4,5 месяца перенес кишечную инфекцию, по поводу чего находился на стационарном лечении в детской инфекционной больнице.

 

Объективно: Реакция на осмотр снижена. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Тургор снижен. Голова “квадратной” формы, большой родничок 2,5 х 2,5 см, края размягчены. Развернута нижняя апертура грудной клетки. Пальпируются “четки”, “браслеты”. Мышечная гипотония. Сидит плохо. Выраженный кифоз в поясничном отделе позвоночника. Дыхание везикулярное, ЧДД 40 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС 132 в минуту. “Лягушачий” живот, пальпации доступен. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный 2 - 3 раза в сутки.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.3,3х10¹²/л; Hb 93 г/л; L 6,3х10⁹/л; (эоз. - 3%; Нп - 2%; Нс - 30%; лимф. - 60%;

мон. -5%); СОЭ 16 мм/чаc.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1006, белок - отриц., микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 1-3 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, 130 в минуту.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

 

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и диагноза?

 

Диагноз:Рахит

Обоснование:

Изменения со стороны костной системы: Голова “квадратной” формы, большой родничок 2,5 х 2,5 см, края размягчены

Развернута нижняя апертура грудной клетки

“четки”, “браслеты”

Выраженный кифоз в поясничном отделе позвоночника

Со стороны мышечной системы: Мышечная гипотония. Сидит плохо.

“Лягушачий” живот

ОАК: гемоглобин понижен, увеличение СОЭ

 

Доп. исследования: биохимический анализ крови на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу ( снижение уровня кальция – общего и ионизированного, снижение уровня фосфора, резкое повышение щелочной фосфатазы)

Проба Сулковича(моча по Сулковичу имеет отрицательную реакцию (0ед. или ни одного креста) или слабо-положительную (1 ед. или +)

 

Лечение: немедик. терапия: пребывание на свежем воздухе 2-3 часа в день, регулярное проветривание помещения

Адаптированое питание

Массаж, лечебная физкультура

Медик. Терапия: Витамин D назначают в лечебных дозах от 1000 до 5000 МЕ под контролем пробы Сулковича, так как передозировка витамина не менее опасна, чем его дефицит. При переходе пробы в «++», доза считается оптимальной, при пробе в «+++» или «++++» необходимо ее снижение.

Важно сочетание приема витамина D с препаратами кальция, особенно если в питании ребенка мало кальций-содержащих продуктов. Его назначают в виде глюконата или лактата кальция.

Задача 32

В приемное отделение детской больницы поступил 4-х месячный мальчик. Со слов матери, ребенка беспокоит кожный зуд и высыпания на коже. Заболел в 3 месяца. После введения в рацион питания коровьего молока мать отмечает покраснение щек, высыпания на лице появились неделю назад. Из анамнеза: родился от 1 беременности. Масса при рождении 3900 г. Длина 53 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3-х месяцев был переведен на искусственное вскармливание. Наследственность отягощена в отношении аллергических заболеваний: у матери - экзема, у бабушки (по линии матери) - бронхиальная астма.

 

Объективно: Фактическая масса 7550 г. Длина 62 см. Кожа бледная. Отмечается гиперемия и инфильтрация щек, микровезикулы, мокнутье в той же локализации. Подкожно-жировой слой на животе 2 см, на груди 1,5 см, на конечностях 2,5 см. «Рыхлый», пастозный. Тургор тканей снижен. Дыхание пуэрильное. ЧДД 36 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС 130 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, без примесей 1-2 раза в день.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.4,0х10¹²/л; Hb 126 г/л; L 6,8х10⁹/л; (эоз. - 8%; Нп - 2%; Нс - 25%; лимф. - 60%;

мон. -5%); СОЭ 5 мм/чаc.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1006, белок - отриц., микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 2-3 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, 130 в минуту.

 

Биохимический анализ крови: амилаза 5,6 мг/с-л, сахар 5,2 ммоль/л, билирубин общий 16,2 мкмоль/л, креатинин 79 мкмоль/л.

 

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

 

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и диагноза?

 

Диагноз: атопический дерматит

Обоснование: кожный зуд, гиперемия и инфильтрация щек, микровезикулы, мокнутье в той же локализации

Анамнез: покраснение щк после введения в рацион коровьего молока

Наследственность отягощена в отношении аллергических заболеваний: у матери - экзема, у бабушки (по линии матери) - бронхиальная астма

Доп. Исследования: кожные пробы вне обострения заболевания,

определение содержания в сыворотке крови общего Ig E и аллерген-специфических Ig E-антител

Лечение: устранение аллергена

Коррекция питания(у ребенка избыточная масса тела)

 

антигистаминные препараты (при обострении и выраженном кожном зуде используют препараты 1-го поколения - Супрастин, Тавегил, Фенкарол и др., и 2-го поколения – Зертек, Кларитин, Терфенадин и др.),

- мембраностабилизирующие препараты (в острый и подострый периоды, длительным курсом в течение 3-4 месяцев - Кетотифен, Кромогликат натрия),

- препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения (в острый и подострый периоды – Фестал, Мезим-форте, Панцитрат, Хилак-форте, Лив.52, желчегонные средства и др.; для нормализации микробного пейзажа кишечника - эу-, пре- или пробиотики),

- витамины (В15 и В6, β-каротин, Веторон),

- препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты,

 

наружная терапия:

противовоспалительные (наружные глюкокортикоидные средства - Адвантан, Элоком; наружные средства, содержащие дегти, нафталан, окись цинка, папаверин, дерматол, АСД),

- препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения (Актовегин, Гепариновая мазь, Гепароид, аппликации озокирита, парафина, глины, сапропели),

- кератопластические (Бепантан, Солкосерил и мази с витамином А),

- антибактериальные (при вторичном инфицировании кожи – эритромицин, линкомицин.

Задача 33

Девочка Л., 8 лет, поступает в приемный покой в неотложном порядке с жалобами на боли в горле при приеме пищи, головную боль, повышение температуры.

 

Заболела остро два дня назад, подъем температуры тела до 38⁰С, появились боли в горле, особенно при глотании твердой пищи, вялость, головная боль. Сегодня температура поднялась до 39,2⁰С, направлена в стационар.

 

Из анамнеза жизни известно, что ребенок страдает хроническим пиелонефритом; не привит. Перенесенные заболевания: ОРВИ, отит, ветряная оспа.

 

Объективно: Т = 39,0⁰С. Кожа бледная, "мраморная". Язык обложен белым налетом. Застойная гиперемия зева, беловато-сероватые налеты на миндалинах, миндалины отечные, отек распространяется на мягкое небо и дужки. Отмечается отек подкожно-жировой клетчатки до ключицы. Пальпируются

. Дыхание везикулярное. ЧД = 26 в 1 мин. Тоны сердца глухие. ЧСС = 126 в 1 мин. АД = 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформлен.

Результаты обследования:

 

ОАК: Эр. = 4,1х10¹²/л; Hb = 122 г/л, L = 11,7x10⁹/л (ЭОЗ. = 5%, П/Я = 6%, С/Я = 65%, Л. = 18%, М. = 6%), СОЭ = 34 мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 4 - 6 в п/зр, плоский эпителий = 2-4 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, 128 в 1 минуту.

 

Биохимический анализ крови: амилаза = 5,3 мг/с-л, сахар = 4,1 ммоль/л, билирубин общий = 14,7 мкмоль/л, Креатинин = 62 мкмоль/л.

 

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

 

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и диагноза?

 

 

Диагноз: дифтерия

Обоснование: Т = 39,0⁰С

боли в горле, особенно при глотании твердой пищи

Кожа бледная, "мраморная". Язык обложен белым налетом. Застойная гиперемия зева, беловато-сероватые налеты на миндалинах, миндалины отечные, отек распространяется на мягкое небо и дужки. Отмечается отек подкожно-жировой клетчатки до ключицы.

плотные, болезненные подчелюстные лимфоузлы

признаки интоксикации (вялость, головная боль)

Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

Ребенок не привит

Доп. Исследование: бактериологическое исследование мазка из зева,

ПЦР для выявления дифтерийного токсина

Лечение: госпитализация

Постельный режим

Введение ПДС

Теплое питье, ингаляции, оксигенотерапия

Задача 34

Мальчик 7 лет, поступает в стационар с жалобами на резкое ухудшение состояния, слабость, вялость, снижение аппетита, головные боли и боли в пояснице, отечность лица, уменьшение объема мочи за сутки, «бурый» цвет мочи. Болен в течение 2 недель. Заболеванию предшествовала стрепто - стафилодермия. Лечение симптоматическое, местное. На появление выше перечисленных симптомов родители обратили внимание не сразу. В анамнезе - кожные проявления аллергического диатеза до 2-х лет, частые ОРВИ, ангины.

 

Объективно: Ребенок вялый, безразличен к окружающему. Правильного телосложения. Отмечается пастозность лица, поясничной области. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. Зев - миндалины гипертрофированы, рыхлые. Имеются кариозные зубы. В легких - дыхание везикулярное. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации - легкая болезненность в области правого подреберья. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание в проекции почек болезненное. Стул оформлен. Моча мутная, цвета "мясных помоев", пенится. Объем выпитой жидкости 600мл/сут. Диурез 150 мл/сут.

Результаты обследования:

ОАК: Эр. 2,9х10¹²/л; Hb 96 г/л; L 14,7x10⁹/л, (Эоз. - 5%, Нп - 7%, Нс - 60%, Лимф. - 20%,

Мон. - 8%), СОЭ 42мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1024, белок 0,99 г/л, микроскопия осадка: эритроциты - сплошь в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 112 в минуту.

 

Биохимический анализ крови: амилаза 5,9 мг/с-л, сахар 5,0 ммоль/л, билирубин общий 16,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,3/0,2 ммоль/ч-л, Холестерин 5,7 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, Креатинин 93 мкмоль/л

Диагноз: острый постстрептококковый гломерулонефрит

Обоснование: интоксикационный синдром(слабость, вялость, снижение аппетита, головные боли)

Предшествующая стрепто – стафилодермия

Частые ангины в анамнезе

Дизурический синдром

Объективно: умеренные периферические отеки(пастозность лица, поясничной области)

нефритический синдром (умеренная протеинурия(0,99 г/л), гематурия, умеренная артериальная гипертензия 140/80 мм рт ст)

Положительный симптом Пастернацкого

Моча мутная, цвета "мясных помоев", пенится

миндалины гипертрофированы, рыхлые

печень вытупает на 2 см из-под реберной дуги, болезненнось при пальпации в области правого подреберья

ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижен гемоглобин,эритроциты,

Повышен уровень креатинина

Доп. Исследование: проба Нечипоренко

Проба Зимницкого(определение концентриции мочи)

Проба Реберга(определение СКФ)

титр антистрептококковых антител в сыворотке крови (подтверждение этиологии)

Рн мочи

УЗИ почек

Ежедн определение массы тела(ля выявления скрытых отеков)

Госпитализация(нефрологическое отделение детской больницы)

Лечение:

Постельный режим рекомендуется в острой стадии заболевания до исчезновения экстраренальных симптомов и улучшения показателей мочи и крови.

• В острый период заболевания проводят разгру-зочные сахарно-фруктовые дни. Ограничивают жидкость. V = Д накануне + 500 мл на экстраренальные потери.

Далее назначают стол 7а (по Певзнеру), который является ахлоридным с умеренным ограничением белка. Это преи-мущественно молочно-растительное питание. Длительность диеты 3-5 дней.

Затем переходят на стол 7б: поваренная соль только в продуктах питания, без подсаливания пищи. Увеличивается количество белка за счет введения в рацион творога, рыбы, нежирных сортов мяса. Стол 7б назначается на 3-4 недели.

Далее переходят на стол 7с, который характеризуется увеличением соли (начиная с подсаливания блюд с 0,5г) и также увеличением квоты белка

Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез (объем выделяемой мочи) лишь на 20-30 мл.

 

Лекарственная терапия:

Антибактериальная терапия проводится в случае доказательства наличия инфекции в течение 2-4 недель под контролем функций почек. Предпочтение отдается препаратам пенициллинового ряда.

Антикоагулянтая и антиагрегантная терапия.

Противовоспалительная терапия – назначение препаратов группы индолов: метиндол, индометацин.

Диуретическая терапия направлена на уменьшение отеков, восстановление диуреза и снижение артериального давления.

Антигипертензивная терапия помимо мочегонных средств включает препараты, ингибирующие АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция

Иммуносупрессивная терапия является основой лечения нефротического синдрома и хронических форм гломерулонефритов.

преднизолон

метилпреднизолон

циклоспорин А

циклофосфамид.

При неэффективности консервативной терапии и нарастании азотемии решается вопрос о заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) с последующей трансплантацией почки

Задача 35

Ребенок находится в палате совместного пребывания родильного дома. Через 10 часов после рождения состояние ребенка ухудшилось за счет появления и нарастания желтухи, вялости, срыгиваний.

 

Из анамнеза: Мальчик родился от четвертой беременности, женщина на учете в женской консультации не состояла. От первой беременности родился здоровый ребенок, вторая закончилась медицинским абортом, третья - выкидышем в ранние сроки. Роды вторые, срочные. Масса ребенка при рождении 3000г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Группа крови ребенка: А (II), резус-положительная. Группа крови матери: А (II), резус-отрицательная.

 

Объективно: Реакция на осмотр болезненная. Двигательная активность, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. Кожные покровы желтушны до второй степени, фон бледный. В легких пуэрильное дыхание. ЧД 44 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, плотная. Селезенка + 2см. Меконий отходит.

Результаты обследования:

ОАК: Hb 130 г/л, L 22,6x10⁹/л, (Эоз. - 0%, Нп - 4%, Нс - 60%, Лимф. - 25%, Мон. - 11%),

СОЭ 12 мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, 138 в мин.

 

Биохимический анализ крови: амилаза 5,5 мг/с-л, сахар 2,2 ммоль/л, билирубин общий 330,3 мкмоль/л, билирубин непрямой 300,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,2/0,3 ммоль/ч-л, Холестерин 2,5 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, Креатинин 55 мкмоль/л.

Общий белок 52 г/л, альбумины 56,2%, глобулины 43,8%.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

 

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и диагноза?

 

Диагноз: гемолиическая болезнь новорожденных. Изоиммунизация по резус фактору. желтушная форма средней степени тяжести

Задача 36

 

Девочка 8 месяцев поступила в приемный покой детской больницы. Жалобы на затрудненное дыхание, осиплость голоса, повышение температуры тела до 37,6⁰С.

 

Анамнез заболевания: В течение 3 дней отмечались сниженный аппетит, сухой кашель. В последние сутки к перечисленным выше симптомам присоединилась одышка с затрудненным вдохом, голос стал грубым, повысилась температура.

 

Анамнез жизни: От 2 беременности, протекавшей без патологии, 2-х срочных родов, масса = 3000 г, длина тела = 51 см. Период новорожденности без особенностей. Находится на естественном вскармливании. Аллергоанамнез спокоен. Не болела. Наследственность: не отягощена.

 

Объективно: t = 37,7⁰С. Беспокойна. Кожа бледная, мраморная, цианоз носогубного треугольника, дистальный цианоз. Умеренная гиперемия миндалин. Перкуторно: над поверхностью легких - легочный звук. При аускультации: дыхание жесткое, затруднен вдох. ЧД = 60 в 1 мин. Втяжение податливых мест грудной клетки. Тоны глухие. ЧСС = 164 в 1 мин. АД = 80/50 мм рт.ст. Живот умеренно вздут. Печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги. Стул кашицеобразный.

Результаты обследования:

 

ОАК: Эр. = 4,2х10¹²/л; Hb = 124 г/л, L = 5,9x10⁹/л (ЭОЗ. = 0%, П/Я = 2%, С/Я = 26%, Л. = 68%, М. = 4%), СОЭ = 17 мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1007, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 2-3 в п/зр, плоский эпителий = 2-4 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, 160 в 1 мин.

 

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, усиление рисунка легочных полей.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

 

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и диагноза?

 

Диагноз: острый ларинготрахеит

Жалобы на затрудненное дыхание, осиплость голоса

Объективно: t = 37,7⁰С

Кожа бледная, мраморная, цианоз носогубного треугольника, дистальный цианоз

Умеренная гиперемия миндалин

При аускультации: дыхание жесткое, затруднен вдох.

ЧД = 60 в 1 мин(тахипноэ)

Втяжение податливых мест грудной клетки

Тоны глухие. ЧСС = 164 в 1 мин(тахикардия)

АД = 80/50 мм рт.ст(гипотония)

Ускорение СОЭ

Доп. Исследование: ларингоскопия

- рентгенография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях

 

Госпитализация в инфекционное отделение детской больницы

Лечение:

режим - постельный,

- диета-щадящая, исключить - острую и горячую, холодную пищу,

- ограничение голосовой нагрузки,

- эмоциональный и психический покой,

щелочное питье.

- физиотерапеатические процедуры (ингаляции увлажненного кислорода )

Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол 1% -1,0 в/м, в/в);

- Антибактериальная терапия – цефалоспорины, аминопеницилины, фторхинолоны, макролиды

- Лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифилин),

- Антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, альфа-токоферилацетат ретинола пальмитат, мельдоний),

- Комплек