Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями

 

Эшерихиоз энтеротоксигенный

Обоснование:

· Жалобы:на вздутие живота, жидкий стул 10-12 раз в сутки, периодически возникающую рвоту до 4- 5 раз в день.

· Анамнез заболевания:инкубационный период 7 дней, острое начало.

· Синдром интоксикации:t = 37,40C. Ребенок вялый, адинамичный. Кожа бледная, сухая, мраморная, чистая, дистальный цианоз. ЧД = 50 в 1 мин. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. ЧСС = 164 в 1 мин. Печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной дуги.

· Синдром эксикоза:Тургор тканей снижен. Большой родничок 1,0 х 1,0 см, запавший. АД = 60/30 мм рт.ст. Стул водянистый, почти без каловых масс.

· Лабораторные данные:лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

Диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

Исследования.

 

Копрограмма определяется незначительная примесь слизи с умеренным количеством лейкоцитов, редко – эритроцитов. По мере нарастания болезни появляется большое количество жира (чаще жирных кислот, реже нейтрального).

При бактериологическом исследовании выделяются эшерихии определенных сероваров (для энтеротоксигенного эшерихиоза только при условии массивности их роста 10⁶ и выше в 1 г испражнений). Из серологических методов используется РНГА. Диагностический титр 1:80-1:100. Важным является нарастание титров антител.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли

Ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация

Необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

 

Госпитализация - в инфекционное отделение

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

Диагноза?

1. Диетотерапия:дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 20-30% в течение первых 2-3 дней. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы, а диета расширяется.

2.Оральную, а при тяжелых формах - парентеральную регидратацию.

3.Применение антибактериальных препаратов считается нецелесообразным, но при тяжелых формах назначают их короткий курс (3-5 дней). Из антибиотиков при этом эшерихиозе более эффективны неомицин, колистин, полимиксин, невиграмон.

4.Энтеросорбенты (фильтрум, смекта, энтеродез, неоинтестопан и др.)

5.Симптоматические антидиарейные препараты (имодиум, энтерол, энтеробене, таннакомп и др.)

6.Пробиотики: полибактерин .

Задача 50.

 

Мальчик в возрасте четвертых суток жизни, находится в палате совместного

пребывания родильного дома. Из анамнеза: От первой нормально протекавшей

беременности и срочных родов. Масса при рождении 3300 г, длина 50см. Оценка по

шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосет активно, не

срыгивает.

Объективно:

t 36,50С. Масса тела на момент осмотра 3100 г. Реакция на осмотр:

ребенок потягивается, глаза открывает. Мышечный тонус флексорный, рефлексы

новорожденного живые. Кожный покров розовый, мелкопластинчатое шелушение.

 

Отеков, пастозности мягких тканей нет. В легких пуэрильное дыхание. ЧДД 44 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 136 в минуту. Живот мягкий,

безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Стул

полуоформленный, желтый, с не переваренными включениями и небольшим количеством

слизи, 5 раз в сутки. После мочеиспускания на пеленке пятно желтовато - кирпичного

цвета.

 

Результаты обследования:

ОАК: Hb 198 г/л, L 10,2x109/л, (Эоз. - 0%, Нп - 1%, Нс - 59%, Лимф. - 34%, Мон. - 6%),

СОЭ 5 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, микроскопия

осадка: лейкоциты 1-2 в п/зр, плоский эпителий 2-4 в п/зр., кристаллы мочевой кислоты в

значительном количестве.

ЭКГ: ритм синусовый, 130 в минуту.

Биохимический анализ крови: амилаза 3,5 мг/с-л, сахар 4,0 ммоль/л, билирубин общий

42,3 мкмоль/л, билирубин непрямой 42,3 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,2/0,3 ммоль/л, Общий

белок 59 г/

 

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

 

Ребенок здоров, доношенный, транзиторная потеря массы тела.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения

Диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого

Исследования.

В дополнительных исследованиях необходимости нет

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.

 

В госпитализации не нуждается

Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и

Диагноза?

 

Раннее прикладывание к груди, кормление « по требованию»

 

Задача 51.

В соматическое отделение поступил ребенок 3 года с жалобами на влажный кашель, сниженный аппетит. Заболел остро, поднялась температура до 37,3°С, появился упорный сухой кашель. Лихорадка сохранялась в течение четырех дней, на третий день от начала болезни кашель стал влажный. Наблюдался в амбулаторных условиях с диагнозом острый бронхит в течение 2-х недель, лечение: биопарокс, бронхикум без эффекта. Направлен на стационарное лечение.

 

Из анамнеза: Родился от 1 доношенной беременности, с массой тела = 3500 г, длиной 52 см. На первом году рос и развивался соответственно возрасту, не болел. Отмечались легкие проявления аллергического диатеза. Аденоиды II ст. После года 6 раз перенес бронхит без клинических признаков бронхообструктивного синдрома. Наследственность: у бабушки по линии матери - бронхиальная астма.

 

Объективно: Т 36,9°С. Кожа чистая. В зеве - легкая гиперемия миндалин и задней стенки глотки. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно - рассеянные сухие, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.4,0х10¹²/л; Hb 126 г/л; L 5.7x10⁹/л, (Эоз. - 6%, Нп - 2%, Нс - 30%, Лимф. - 54%,

Мон. - 8%), СОЭ 22 мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1013, белок - отриц., микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 1-3 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 112 в минуту.

 

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, усиление легочного рисунка.

 

Биохимический анализ крови: амилаза 5,0 мг/с-л, сахар 4,7 ммоль/л, билирубин общий 15,1 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,41/0,23 ммоль/ч-л, Холестерин 5,9 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, Креатинин 67 мкмоль/л.

1. Диагноз: Хронический бронхит, простая форма. Обострение.

Признаки:

ü жалобы на влажный кашель, сниженный аппетит.

ü Заболел остро, поднялась температура до 37,3°С, появился упорный сухой кашель. Лихорадка сохранялась в течение четырех дней

ü На третий день от начала болезни кашель стал влажный.

ü Отсутствие эффекта от лечения

Из анамнеза: После года 6 раз перенес бронхит без клинических признаков бронхообструктивного синдрома (признак хронического бронхита – наличие 3 обострений в год в течение двух лет) Наследственность: у бабушки по линии матери - бронхиальная астма.

Объективно:

ü В зеве - легкая гиперемия миндалин и задней стенки глотки.

ü Аускультативно - рассеянные сухие, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон.

Из лабораторных данных: эозинофилия, увеличение СОЭ(воспалительный процесс)

Рентген: усиление легочного рисунка.

2. Дополнительные исследования:

ü ФВД, если это возможно для ребенка в 3 года. Цель: исключение бронхообструкции, дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой

ü Исследование крови на иммуноглобулин Е (исключение бронхиальной астмы)

3. Госпитализация не необходима, возможно амбулаторное лечение, под контролем педиатра и пульмонолога.

4. Лечебные мероприятия:

ü Отхаркивающие препараты (АЦЦ)

ü Антибиотикотерапия (амоксициллин)

ü Постуральный дренаж

ü ЛФК , лечебный массаж

ü Санаторно-курортное лечение, фитотерапия (грудной сбор)

ü Контроль, посещение педиатра 1 раз в 6 месяцев и при каждом обострении

 

Задача 52.

 

В соматическое отделение детской больницы поступила больная А., 12 лет, с жалобами на головную боль, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, потливость, дрожание пальцев рук. Больна в течение 6 месяцев, за это время похудела на 2 кг.

 

Из анамнеза: родилась доношенной, период новорожденности протекал без особенностей. Перенесла ОРВИ (3-4 раза в году), пневмонию в 6 лет, скарлатину в 7 лет. Наследственность не отягощена.

 

Объективно: Обращает внимание напряженный, тревожный взгляд, выраженный блеск глаз, экзофтальм, суетливость движений, мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Кожные покровы влажные, тургор снижен. Дыхание везикулярное. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца звучные, чистые. ЧСС 120 в минуту. АД 120/75 мм рт.ст. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, консистенция гомогенная. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты обследования:

ОАК: Hb 120 г/л, L 5,5x10⁹/л, (Эоз. - 2%, Нп - 4%, Нс - 52%, Лимф. - 36%, Мон. - 6%), СОЭ

8 мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоцитов 2-3 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, 120 в минуту.

 

Рентгенография органов грудной клетки: Очаговые и инфильтративные изменения отсутствуют, корни не расширены.

 

Биохимический анализ крови: амилаза 5,3 мг/с-л, сахар 4,6 ммоль/л, билирубин общий 16,3 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,38/0,21 ммоль/ч-л, Холестерин 3,3ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, Креатинин 58мкмоль/л.

 

1. Диагноз: Гипертиреоз, тиреотоксикоз.

Обоснование:

Жалобы:

ü головная боль, головокружение,

ü сердцебиение, нарушение сна,

ü потливость,

ü дрожание пальцев рук.

ü Потеря массы тела (2 кг).

Объективно:

ü напряженный, тревожный взгляд, выраженный блеск глаз, экзофтальм,

ü суетливость движений, мелкоразмашистый тремор пальцев рук.

ü Кожные покровы влажные, тургор снижен

ü ЧДД 24 в минуту

ü Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, консистенция гомогенная.

2. Дополнительные исследования:

ü Определение в сыворотке крови ТТГ, общего и свободного Т₄ :

ü при нормальном Т₄ - необходимо определение общего и свободного Т₃ (Т₃ – токсикоз характерен для ранних стадий ДТЗ и предшествует ↑↑ Т₄).

ü в сомнительных случаях - проба с тиролиберином.

Определение положительных титров антител к тканям щитовидной железы:

} к тиреоглобулину (ат к ТГ).

} к тироидной пероксидазе (ат к ТПО).

} к рецепторам ТТГ – 89% .

ЭКГ

УЗИ щитовидной железы

Для дифдиагностики с токсической аденомой – сцинтиграфия с ¹²³I или ^99mTc.

3. Необходима госпитализация в педиатрическое отделение Детской больницы

4. Лечение

Тиростатики:

1. Группа карбимазола (метимазол, тиамазол). Начальная доза – 0,6 - 0,8 мг/ кг/ сут в 1 –2 приема. Каждые 10-14 дней дозу снижают до поддерживающей. Поддерживающая доза – 50% от начальной (через 4-6 месяцев от начала терапии).
2. Пропилтиоурацил. Начальная доза – 6 - 8 мг/кг/сут в 3 приема. Поддерживающая доза – 3 мг/кг/сут (через 4-6 месяцев от начала терапии).

Бета-блокаторы:

1. Доза 1-3 мг/ кг/ сут в 3 приема (не более 120 мг/ сут).
2. Продолжительность не более 3-х месяцев.
3. В сочетании с тиреостатиками, не являются монотерапией.
4. Левотироксин назначается со 2-4 недели от начала лечения на фоне приема высоких доз тиростатиков. Поскольку торможение секреции тироксином приводит к гипотиреозу и повышению секреции ТТГ.

 

Задача 53.

 

 

В приемный покой доставлен мальчик, возраст 6 лет, с направительным диагнозом: «Отек Квинке». Жалобы на повышенную утомляемость, головную боль, отечность лица. Из анамнеза заболевания: за 2 недели до появления вышеизложенных жалоб, ребенок перенес острый фарингит, отечность лица появилась 2 дня назад. Лечение тавегилом без эффекта.

 

Анамнез жизни: родился доношенным, от 1 беременности. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 2-х месяцев. До 2-х лет отмечались минимальные проявления аллергического диатеза. В настоящее время сохраняется реакция по типу крапивницы на шоколад, цитрусовые. Перенес: ОРВИ 5-6 раз год, ветряную оспу. Состоит на диспансерном учете у ЛОР - врача с диагнозом: хр. гайморит, хр. тонзиллит с 4-х лет. Наследственность не отягощена.

 

Объективно: Вялый. Кожа бледная, чистая. Отеки на лице, нижних конечностях. Температура 36, 7°С. В зеве катаральных проявлений нет, миндалины гипертрофированы 1 ст., рубцово изменены. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 26 в минуту. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный, передняя брюшная стенка пастозна. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек болезненное. Стул оформленный. Суточный диурез 400 мл.

 

Результаты обследования:

ОАК: Эр. 3,7х10¹²/л; Hb 112 г/л; L 8,9х10⁹/л; (эоз. -1%; Нп - 2%; Нс - 62%; лимф. - 28%;

мон. - 7%); СОЭ 50 мм/чаc.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1028, белок - 3,3 г/л., микроскопия осадка: эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр, гиалиновые цилиндры в большом количестве.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 в минуту.

Биохимический анализ крови: амилаза 6,9 мг/с-л, сахар 4,5 ммоль/л, билирубин общий 8,6 мкмоль/л, креатинин 94 мкмоль/л.

 

 

1. Диагноз: Острый постстрептококовый гломерулонефрит.

 

Обоснование:

 

1) Жалобы: повышенная утомляемость, головная боль( интоксикациооный синдром) отечность лица.

 

2) Из анамнеза:

ü за 2 недели до появления вышеизложенных жалоб, ребенок перенес острый фарингит(стрептококковая инфекция) , отечность лица появилась 2 дня назад.

ü Лечение тавегилом без эффекта.

ü В настоящее время сохраняется реакция по типу крапивницы на шоколад, цитрусовые

ü Состоит на диспансерном учете у ЛОР - врача с диагнозом: хр. гайморит, хр. тонзиллит с 4-х лет (стрептококковая инфекция)

3) Объективно:

 

ü Отеки на лице, нижних конечностях, передняя брюшная стенка пастозна (нефротический синдром)

ü ЧСС 100 в минуту

ü Живот увеличен в объеме, болезненный (болевой синдром)

ü Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги.

ü Поколачивание в проекции почек болезненное.

ü Суточный диурез 400 мл. (дизурический сидром)

 

4) Лабораторно: увеличение СОЭ (50) – (воспаление,нефротический синдром), массивная протеинурия (нефротический синдром), гиалиновые цилиндры в большом объеме.(поражение почечных клубочков, цилиндрурия)

 

2. Дополнительные исследования:

Для дифференциальной диагностики с пиелонефритом, тубулопатиями и другими заболеваниями:

ü Микробиологическое исследование мочи

ü Щелочной состав (хлориды, калий, натрий)

ü Проба Ничипоренко, Зимницкого, Реберга

ü Обязательно титр антистрептококковых антител в сыворотке крови (подтверждение этиологии)

ü Рн мочи

ü УЗИ почек

3. Госпитализация, нефрологическое отделение детской больницы, или педиатрическое отделение.

4. Лечение:

ü Умеренная физическая активность (так как гипокинезия (сниженная физическая активность) может способствовать развитию тромбозов).

ü Диета:

o бессолевая — поваренная соль ограничивается до 3 г в сутки;

o максимальное ограничение употребления всех продуктов, содержащих натрий;

o употребление продуктов, богатых калием и витаминами;

o белок вводится в количестве 1,0 г на 1 кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона.

ü Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез (объем выделяемой мочи) лишь на 20-30 мл.

ü Лекарственная терапия.

o Прием:

§ антибактериальных препаратов при наличии инфекционной причины нефротического синдрома;

§ диуретиков (мочегонные препараты);

§ средств, снижающих артериальное давление (при развитии артериальной гипертензии).

o Внутривенное введение белковых препаратов.

ü Иммуносупрессивная терапия – терапия, направленная на снижение иммунитета для предотвращения атаки организма на собственные почки.

ü Цитостатики (лекарственные средства, подавляющие деление клеток) при отсутствии эффекта от гормонального лечения.

ü В период ремиссии нефротического синдрома показано лечение на специализированных климатических курортах.

 

Задача 54.

 

 

Ребенок 3,5 лет поступил в приемный покой детской больницы с жалобами на болезненное мочеиспускание, снижение аппетита, периодические боли в животе. Боли в животе появились год назад. Амбулаторное лечение: но-шпа, панкреатин, желчегонные травы. Болезненное мочеиспускание появилось неделю назад. Направлен на госпитализацию.

 

Из анамнеза: от второй нормальной беременности и родов. Первый месяц жизни протекал без особенностей. С 2-х месяцев - аллергический диатез. Перенес: ОРВИ 2 раза, в 2 года - кишечную инфекцию. Наследственность: у матери мочекаменная болезнь, у отца гипертоническая болезнь.

 

Объективно: t 36,9°С. Кожа бледная, сухая. Катаральных проявлений в носоглотке нет. В легких - дыхание везикулярное. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца - приглушены, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. АД 70/55 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный около пупка. Печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформлен. Моча мутная.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.3,7х10¹²/л; Hb 112 г/л; L 5,0х10⁹/л; (эоз. - 1%; Нп - 1%; Нс - 40%; лимф. - 52%;

мон. -6%); СОЭ 13 мм/чаc.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1026, белок отрицательный, микроскопия осадка: эритроциты 15-20 свежие и выщелоченные, Лейкоциты 6-8 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр., оксалаты «+++».

ЭКГ: ритм синусовый, 118 в минуту, умеренное замедление процессов реполяризации.

 

 

1. Диагноз: Мочекаменная болезнь, обострение.

Обоснование:

Жалобы:

ü болезненное мочеиспускание, (болевой синдром)

ü снижение аппетита, (интоксикационный синдром)

ü периодические боли в животе (болевой)

 

Из анамнеза:

ü .Наследственность: у матери мочекаменная болезнь, у отца гипертоническая болезнь. (наследственная предрасположенность)

Объективно:

ü t 36,9°С. Кожа бледная, сухая (интоксикационный синдром)

ü АД 70/55 мм рт. ст.

ü Печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной дуги.

ü Моча мутная

 

Лабораторно: ОАМ микроскопия осадка: эритроциты 15-20 свежие и выщелоченные, Лейкоциты 6-8 в п/зр, оксалаты «+++». ( микрогематурия, лейкоцитурия, оксалатурия – признаки МКБ)

2. Дополнительные методы исследования:

ü Пробы Зимницкого, Ничипоренко (диф. Диагноз)

ü Контрастная урография (контрастировнаие камней)

ü Микробиологический посев

ü Восходящая урогрофия

ü Хромоцистоскопия

ü Узи почек

3. Госпитализация в нефрологическое отделение педиатрического стационара.

4. Лечение:

Диетотерапия (молочно-растительная)

Витамины В6, А, Е

Теплая ванна

Атропин или платифиллин

Анальгетики, спазмолитики (но-шпа, баралгин)

При неэффективности – хирургическое лечение

 

Задача 55.

Ребенок находится в родильном доме. Через 2 часа после рождения состояние ребенка ухудшилось. Дал приступ апноэ, который был купирован тактильной стимуляцией. Реакция на осмотр снижена: слабый неэмоциональный крик, глазки не открывает.

 

Из анамнеза: Мальчик от четвертой беременности у матери с привычным невынашиванием. Первые три беременности закончились выкидышами в различные сроки. В течение настоящей беременности лечилась в клинике патологии беременных по поводу угрозы прерывания, обострения хронического пиелонефрита. Роды в сроке 30 недель. Продолжительность родовой деятельности 3,5 часа, безводный промежуток 28 часов, потужной период 5 минут. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Масса при рождении

 

= 1380 г, длина = 40см.

 

Объективно: Адинамия, выраженная диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия. Поза "лягушки", размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, кости черепа податливы при пальпации, открыты большой и малый роднички и швы. Обильное лануго, низкий рост волос на голове. Пупочное кольцо расположено ниже средней точки тела. Ногти не достигают кончиков пальцев. Мягкие ушные раковины. Кожные покровы розовые с цианотичным оттенком. При осмотре и пеленании цианоз нарастает. Ребенок быстро охлаждается. На вдохе наблюдается значительное втягивание мечевидного отростка грудины и межреберий. При аускультации дыхание ослаблено над всей поверхностью легких, хрипов нет. ЧД = 80 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 100 в мин. Живот несколько вздут, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Меконий отходит.

Результаты обследования:

ОАК: Hb = 190 г/л, L = 14,6x10⁹/л, (Э - 0%, П - 2%, С - 60%, Лимф. - 33%, Мон. - 5%), СОЭ

= 8 мм/час.

 

ЭКГ: ритм синусовый, 98-118 в мин, признаки перегрузки левых отделов сердца.

 

Рентгенография органов грудной клетки: корни малоструктурны, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, диффузное снижение пневматизации.

 

1. Диагноз : 30 недель, недоношенный ребенок. ОНМТ. Среднетяжелая асфиксия. Дн 1 степени.

Обоснование:

Из анамнеза:

ü Мальчик от четвертой беременности у матери с привычным невынашиванием

ü В течение настоящей беременности лечилась в клинике патологии беременных по поводу угрозы прерывания, обострения хронического пиелонефрита.

ü Роды в сроке 30 недель.

ü Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Масса при рождении

 

= 1380 г, длина = 40см.

Объективно:

Все признаки недоношенности

ü Адинамия, выраженная диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия.

ü Поза "лягушки"

ü Размеры мозгового черепа преобладают над лицевым,

ü Кости черепа податливы при пальпации, открыты большой и малый роднички и швы.

ü Обильное лануго, низкий рост волос на голове.

ü Пупочное кольцо расположено ниже средней точки тела.

ü Ногти не достигают кончиков пальцев. Мягкие ушные раковины.

ü Кожные покровы розовые с цианотичным оттенком. При осмотре и пеленании цианоз нарастает. Ребенок быстро охлаждается.

ü На вдохе наблюдается значительное втягивание мечевидного отростка грудины и межреберий. ( дыхательная недостаточность, асфиксия)

ü При аускультации дыхание ослаблено над всей поверхностью легких, хрипов нет. ЧД = 80 в мин.

Лабораторно:

ü ЭКГ: признаки перегрузки левых отделов сердца.

ü Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение пневматизации.

2. Дополнительные исследования:

ü ОАМ

ü Биохимический анализ крови

ü Пульсоксиметрия

3. Транспортировка из родильного дома в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального центра в транспортном инкубаторе

4. Терапия:

1) Санитарно- эпидемиологический режим

2) Питание зондовое

3) Тепловая защита

4) Воздушно-кислородная смесь

5) Антибактериальная терапия

6) Препараты сурфактанта (проф. СДР)

7) Лазикс (проф ППНС)

 

 

Задача 56.

Больная Н., 10 лет, поступила в соматическое отделение детской больницы с жалобами на повышение температуры тела, боли в поясничной области, сыпь на коже, снижение аппетита. Заболела месяц назад: появилась мелкоточечные кровоизлияния на нижних конечностях и ягодицах. Заболеванию предшествовало охлаждение. Лечилась в амбулаторных условиях: супрастин, витамины. На фоне терапии сыпь исчезла через 10 дней. Была выписана в школу. Вышеизложенные жалобы появились 2 дня назад.

 

В анамнезе - родилась доношенной, от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии. Период новорожденности протекал без особенностей. Смешанное вскармливание с рождения. Кожные проявления аллергического диатеза до 3 летнего возраста. С 5 лет наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Наследственность не отягощена.

 

Объективно: t 37,8°С. Кожа бледная с геморрагическими пятнисто-папулёзными элементами сыпи на нижних конечностях. Пастозность век и голеней. Миндалины рыхлые, гипертрофированы до II степени. В легких - дыхание везикулярное. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 в минуту. АД 100/55 мм рт.ст. Живот мягкий, легкая болезненность при пальпации области правого подреберья. Печень + 2 см из-под края ребра, селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформлен.

Результаты обследования:

ОАК: Эр. 3,9х10¹²/л; Hb 114 г/л; L 12,7x10⁹/л, Эоз. - 0%, Нп - 8%, Нс - 72%, Лимф. - 16%,

Мон. - 4%, СОЭ 22мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1022, белок 0,99 г/л, микроскопия осадка: эритроцитов 50-60 в п/зр, лейкоциты 8-10 в п/зр, плоский эпителий 3-5 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 110 в минуту.

Биохимический анализ крови: амилаза 6,9 мг/с-л, сахар 5,2 ммоль/л, билирубин общий 16,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,3/0,2 ммоль/ч-л, холестерин 5,7 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л.

 

АСЛО 650 ед, СРП «+++».

 

 

Решение: 1)DS: геморрагический васкулит, кожно-абдоминальной формы, почечный синдром.

Обоснование: Жалобы на повышение температуры тела, боли в поясничной области, сыпь на коже, снижение аппетита, мелкоточечные кровоизлияния на нижних конечностях и ягодицах; объективно: t 37,8°С, Пастозность век и голеней, Поколачивание в проекции почек безболезненное. Живот мягкий, легкая болезненность при пальпации области правого подреберья. Печень + 2 см из-под края ребра. АД 100/55 мм Анализы: СОЭ 22мм/час.

эритроцитов 50-60 в п/зр, лейкоциты 8-10 в п/зр, плоский эпителий 3-5 в п/зр.

АСЛО 650 ед, СРП «+++».

2)Узи, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого-дс от гломерулонефрита., коагулограмма-диф от др форм геморрагических диатезов

3)вроде! Стационар , педиатрическое отделение.

4) режим строгий постельный на 2-3 нед и 7-10 дн со дня последнего высыпания.

ü Диета гипоаллерг, ограничение соли и живого белка + щелочное питье, кисломол прод-ты. При абдомин синдроме водно-чайная пауза на 1-2 дн, не явный бол синдром: протертый стол в последующем стол 1 или 1а.

ü а\б тер низкой аллергизации

ü Примен антигист препар (диазолин тавегил),

ü инфузион тер,

ü базисн тер – преп, улучшающие микроциркул-ю и реологич св-ва крови(дезагреганты)

Задача 57.

К участковому врачу обратилась мама трехмесячного ребенка с жалобами на периодически возникающие у него приступы цианоза и одышки. Из анамнеза болезни: Врожденный порок сердца диагностирован в роддоме. В последнее время очень легко возникает одышка и цианоз. За последние 2 месяца прибыл в массе на 200 гр.

 

Из анамнеза жизни: В сроке беременности 10-12 недель мать перенесла грипп. Ребенок родился доношенным. Масса при рождении 3000 г. Длина 50 см. Ранний неонатальный период без особенностей. Находится на грудном вскармливании. Наследственность не отягощена.

 

Объективно: Масса тела 3800г. Длина тела 52 см. Кожа бледная, диффузный цианоз. В зеве катаральных проявлений нет. Подкожно-жировой слой сохранен на лице, отсутствует на животе, груди, симптом “излишка кожи” на конечностях. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧД 80 в минуту. Тоны сердца приглушены, вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, второй тон на легочной артерии ослаблен. ЧСС 140 в минуту. Печень выступает ниже края реберной дуги на 4 см. Живот вздут, пальпации доступен. Стул кашицеобразный.

Результаты обследования:

 

ОАК: Эр. 3,8х10¹²/л; Hb 96 г/л; L 6,8х10⁹/л; (эоз. - 1%; Нп - 4%; Нс - 21%; лимф. - 68%; мон. - 10%); СОЭ 10 мм/чаc.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1009, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 1-2 в п/зр, плоский эпителий 0-1 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС от 130 до 154 в минуту, признаки увеличения правых отделов сердца.

 

Рентгенография органов грудной клетки: обеднение легочного рисунка, тень сердца в форме “ сапожка "с выраженной талией, инфильтративных изменений не выявлено.

 

 

Решение: 1)DS: тетрада Фалло (аортальный стеноз???)

Жалобы на :периодически возникающие у него приступы цианоза и одышки. Из анамнеза: Врожденный порок сердца диагностирован в роддоме. В последнее время очень легко возникает одышка и цианоз. Кожа бледная, диффузный цианоз. Тоны сердца приглушены, вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, второй тон на легочной артерии ослаблен. Анализы: снижение: : Эр. 3,8х10¹²/л; Hb 96 г/л; L 6,8х10⁹/л; лимф. - 68%; ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС от 130 до 154 в минуту, признаки увеличения правых отделов сердца.

 

Рентгенография органов грудной клетки: обеднение легочного рисунка, тень сердца в форме “ сапожка "с выраженной талией, инфильтративных изменений не выявлено.

2)

3)Госпитализация

4) Все пациенты с тетрадой Фалло подлежат хирургическому лечению. Медикаментозная терапия показана при развитии одышечно-цианотических приступов: ингаляции увлажненного кислорода, внутривенное введение реополиглюкина, натрия гидрокарбоната, глюкозы, эуфиллина. В случае неэффективности лекарственной терапии необходимо незамедлительное наложение аортолегочного анастомоза.

Задача 58.

Никита Л., 10 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на тупые боли в правом подреберье, утомляемость, слабость, головокружение, головную боль, снижение аппетита, неустойчивый стул. Мальчик болен в течение 2 лет после перенесенного гепатита "А". Периодически беспокоят боли в правом подреберье после еды и при физической нагрузке, купирующиеся приемом но-шпы. Получал лечение: желчегонные травы, Эссенциале, витамины. Два дня назад появились резкие боли в животе после приема жареной пищи, отмечалась тошнота, была однократная рвота. Направлен для уточнения диагноза и терапии.

 

Из анамнеза: родился доношенным, от 1 беременности, протекавшей без патологии. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 8 месяцев. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 2 раза в год, скарлатина в 6 лет, коклюш в 3 года, в 8 лет - аппендэктомия. Наследственность не отягощена.

 

Объективно: t = 37,1⁰С. Кожа бледная, пониженной влажности, субиктеричность ладоней и ушных раковин. Периорбитальный цианоз. Язык обложен у корня беловатым налетом. Миндалины за дужками. Дыхание везикулярное. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС 80 в минуту. АД 110/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут в эпигастральной области, отмечается болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Пальпируется увеличенная до 2,5 сантиметров болезненная печень, край эластичный. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера. Селезенка не увеличена.

Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул кашицеобразный, неравномерно окрашенный, не переваренный.

Результаты обследования:

ОАК: Эр. 4,2х10¹²/л; Hb 124 г/л; L 8,5x10⁹/л, (Эоз. - 0%, Нп - 3%, Нс - 64%, Лимф. - 26%,

Мон. - 7%), СОЭ 18 мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1019, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр.

 

ЭКГ: ритм синусовый, 80 в минуту.

 

Биохимический анализ крови: амилаза 8,9 мг/л, сахар 4,2 ммоль/л, билирубин общий 18,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 0,4/0,2 ммоль/л, Холестерин 5,6 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л,

Решение: 1) Ds: Острый холецистит.

Жалобы: тупые боли в правом подреберье, утомляемость, слабость, головокружение, головную боль, снижение аппетита, неустойчивый стул. Мальчик болен в течение 2 лет. Периодически беспокоят боли в правом подреберье после еды и при физической нагрузке, купирующиеся приемом но-шпы. боли в животе после приема жареной пищи, отмечалась тошнота, была однократная рвота. Из анамнеза: Живот умеренно вздут в эпигастральной области, отмечается болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. t = 37,1⁰С

Пальпируется увеличенная до 2,5 сантиметров болезненная печень, край эластичный. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера. (специфично) Стул кашицеобразный, неравномерно окрашенный, не переваренный.

Лабораторно: повышение ХС

2) Узи желчного пуз для искл калькулезного холецистита, анализ кала на яйцеглист; дуоденальное зондирования для исследования фракций желчи.

4) Комплексная терапия холецистита у детей включает желчегонные средства, тюбажи по Демьянову, физиотерапевтические процедуры. Среди последних актуальны парафин, озокерит, УВЧ и диатермия. Эффективны такие желчегонные средства . Важное внимание при лечении холецистита у детей следует уделить диете. Пищу лучше принимать в размельченном до пюре виде. Диспансерное наблюдение.

Задача 59.

 

В приемный покой детской больницы поступила мать с ребенком в возрасте 3 месяцев

с жалобами на вялость, сонливость ребенка, затруднение носового дыхания, запоры.

 

Из анамнеза: ребенок от 9 беременности, 5 родов. Беременность протекала с токсикозом первой половины. Роды в срок. Вес при рождении 4200 г., из родильного дома мать с ребенком ушла самовольно через двое суток после родов, семья социально неблагополучная. Со слов матери, у ребенка с рождения отмечается шумное дыхание; до конца первого месяца жизни держалась желтуха. Вскармливание естественное.

 

Объективно: ребенок вялый, сонливый, не проявляет интереса к осмотру, голос грубый, дыхание шумное, носовое дыхание затруднено, рот приоткрыт, виден большой язык. Отмечается отечность стоп, кистей, лица, наружных половых органов. Рост волос низкий на затылке и на лбу. Волосы жесткие, ломкие. Не сосредотачивает внимание на игрушках, голову самостоятельно не держит, не улыбается. Кожа бледная, чистая. В зеве катаральных проявлений нет. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 34 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум в 1-5 точках. ЧСС 96 в минуту. АД 80/40 мм рт.ст. Живот вздут, пальпации доступен, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул 1 раз в 2 – 3 дня.

Результаты обследования: ОАК: Hb 90 г/л, L 8,5x10⁹/л, (Эоз. - 2%, Нп - 2%, Нс - 32%, Лимф. - 55%, Мон. - 9%), СОЭ

10 мм/час.

 

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1008, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов не