Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD. 2011)

Проведенными исследованиями показано, что ОФВ₁ не отражает гетерогенности заболевания. Первое разделение больных ХОБЛ на субтипы принадлежит Dornhorst, который более 50 лет назад описал два различных типа больных с дыхательной недостаточностью: больные с эмфиземой, одышкой, без цианоза, со сниженной массой тела («розовые пыхтельщики»), больные с хроническим бронхитом, с цианозом и с отеками, с признаками правожелудочковой сердечной недостаточностью («синие отечники»). Затем были описаны две подгруппы больных ХОБЛ, которые отличались между собой по клинической, функциональной, рентгенологической и морфологической картине, и назвали эти подгруппы эмфизематозным и бронхитическим фенотипами хронической обструкции дыхательных путей.

ХОБЛ – мультифакторное заболевание, представленное рядом фенотипов. Фенотип (от греческого слова phaino — являю, обнаруживаю) — совокупность всех признаков и свойств организма, сформировавшихся в процессе его индивидуального развития. Фенотип складывается в результате взаимодействия наследственных свойств организма - генотипа и условий среды обитания.

Фенотип ХОБЛ – характерная черта или комбинация признаков, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть). Относительно недавно международной группой экспертов было предложено новое определение фенотипа ХОБЛ: характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть).

Степень выраженности бронхиальной обструкции остается важнейшей характеристикой ХОБЛ. Однако, в настоящее время имеется достаточная доказательная база для того, чтобы рассматривать ХОБЛ с точки зрения различных фенотипов. Характеристики фенотипов ХОБЛ включают: выраженность, тип и распространение эмфиземы; выраженность гиперинфляции и нарушений газообмена (гипоксемия и гиперкапния); наличие системного компонента (индекс массы тела); переносимость физических нагрузок (тест с 6-минутной ходьбой); выраженность одышки.

Фенотипы ХОБЛ:эмфизема, хронический бронхит, сочетание с астмой, системное воспаление, женский пол, нелеченные больные, молодые больные, быстрое прогрессирование заболевания, частые обострения и другие. Кроме эмфизематозного и бронхитического фенотипов ХОБЛ, выделяют такие фенотипы, как сочетание астмы и ХОБЛ, ХОБЛ с частыми обострениями, ХОБЛ с системными проявлениями, ХОБЛ с быстропрогрессирующим течением. Другими фенотипами ХОБЛ потенциально являются буллезная болезнь, дефицит α1-антитрипсина, раннее начало ХОБЛ, ХОБЛ у женщин, ХОБЛ у продолжающих курить.

Особенности течения ХОБЛ у женщин:более короткий анамнез заболевания; меньший стаж курения; выше PaO₂ и ниже PаCO₂; меньше выражена эмфизема и более выражена одышка; более низкие значения ИМТ; меньше сопутствующих заболеваний; более низкая физическая выносливость; хуже параметры качества жизни; более высокая выживаемость.

ХОБЛ у молодых.Общепринято, что ХОБЛ – заболевание пожилого возраста. Однако, по данным многочисленных эпидемиологических исследований, ХОБЛ можно обнаружить не только у больных старше 60 лет, но и начиная с 25 лет. Выявлено, что среди больных ХОБЛ в возрасте 25–54 года легкая степень тяжести ХОБЛ встречается у 44% больных, средняя степень тяжести – у 33% больных. Больные, которые умирали от ХОБЛ в возрасте 40 лет, уже имели значимые функциональные нарушения.

В настоящее время в классификации ХОБЛ стадии заменены на степень, из характеристики IV степени исключено упоминание о дыхательной недостаточности, поскольку таковая была сочтена произвольно включенной в данное определение. Сделан акцент на интегральной оценке ХОБЛ, когда для конкретного пациента объединяют оценку выраженности симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений в будущем. Для этого используется ниже приведенная модель учета симптомов (таблица 4).

Помимо этого для правильной формулировки диагноза необходимо классифицировать ХОБЛ по фазе заболевания: обострение или ремиссия, обязательно учитывая степень тяжести обострения по изменению клиники:

• усиливающуюся одышку, нередко сопровождающуюся тяжестью в грудной клетке; крайней степенью ее выраженности является удушье;

• возрастающую интенсивность кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости указывают на бактериальную природу обострения;

• повышение температуры тела.

Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое обострение ХОБЛ. Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия. При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют два фентипа заболевания: эмфизематозный и бронхитический, основные различия которых приведены в таблице 5.

Выделение этих фенотипов ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме развитие легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. На практике чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания

Таблица 4.