Соустья желудка и кишечника

восстановление непрерывности ЖКТ после иссечение какого-либо участка м.б.

достигнуто 3 способами : соединение остающихся отделов конец в конец, бок в бок,

конец в бок.

концевой анастомоз: недостатки - возможность сужения просвета кишки на месте

анастомоза, явление непроходимости. При резекции тонких кишок, соединение желудка с

кишкой. Боковой анастомоз: нет риска получить сужение соустья. При резекции тонких

кишок, соединение желудка с кишкой. Конец в бок (термино-латеральный) - при

резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при

соединении тонкой и толстой кишки, при соединении между собой толстых кишок после

резекции.

Порочный круг - нарушение движения пищевых масс, пища не поступает в кишечник, а

задерживается в желудке, 12 п.к

Причины: антиперистальтическое соединение желудка и кишки, срастание приводящего

и отводящего колен и образование шпоры, сужение анастомотического отверстия.

Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечного соустья.

Задний желудочно -кишечный анастомоз

положение: на спине. Обезболивание: местная анестезия, наркоз

техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой

сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают наверх, находят начальную петлю

тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10см. На петлю накладывают

эластический кишечный жом. В бессосудистой зоне брыжейки делают отверстие,

рассекая брыжейку. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка,

выпячивают через отверстие в брыжейке заднюю стенку брыжейки. Петлю кишки

фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном направлении. Наложение

соустья производят бок в бок. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю

следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами.

передний желудочно -кишечный анастомоз

техника (по Бельфлеру) - большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в

левую руку и выводят в рану, правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке

поперечной ободочной кишки до позвоночника, захватывают первую петлю тощей

кишки. От начала кишки отмеряют 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке

желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Малую петлю

фиксируют шёлковым швом у малой кривизны, большую петлю - у большой кривизны.

накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, вскрывают желудок, тонкую кишку.

содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают

непрерывный кетгутовый шов через все слои

1о

 

БИЛЕТ № 8

Местное обезболивание.

Инфильтрационная - пропитывание раствором тканей в области операции. Применяют новокаин 0,25-0,5%. Инфильтрация проводится снаружи внутрь послойно, создают лимонную корочку, послойно инфильтрируют ткани. Пропитывают боковые стороны, чем блокируют нервные стволы.

Футлярная - вводят раствор в достаточном кол-ве в переднее или заднее межмышечное пространство конечности. Применяют 0,25% новокаин для блокады на бедре 120-200мл, на плече 100-150мл.

Проводниковая - основан на перерыве проводимости чувствительных нервов на протяжении. Анестезирующий раствор вводят в периневральную клетчатку, использую новокаин 1-2%. Трудно определить расположение нервного ствола. Близость артериальных сосудов делает анестезию опасной. Используется в стоматологической практике для экстракции зуба.

2) Язык - При сомкнутых челюстях заполняет полость рта. Его спинка прикасается к

мягкому и твердому небу, края и кончик - к внутренней пов-ти альвеолярных отростков.

Скелетные мышцы соединяют язык с н/чел, подъязычной костью, шиловидным

отростком височной кости. Сзади и снизу язык срастается с подъязычной костью -

корень языка. Слизистая оболочка языка состоит из волокнистой соединительной ткани,

покрытой многослойным плоским эпителием. Спинка покрыта сосочками. В области

корня языка слизистая лишена сосочков, имеет лимфоидные образования - миндалина

языка. Сосочки: нитевидные и конусовидные 0 передние 2\3 языка (чувствительность);

грибовидные (на кончике, теле, по краям - вкусовые нервные окончания); желобовидные

- у корня языка; листовидные сосочки - по краям.

Мышцы языка: скелетные - подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, шилоязычная.

Собственные мышцы языка: нижняя продольная, верхняя продольная, поперечная мышца

языка, вертикальная мышца языка.

кровоснабжение: язычная артерия (из наружной сонной артерии). Вены: сопровождают артерии. Иннервация: чувствительные волокна передних 2/3 в составе язычного нерва (5 пара), вкусовые волокна в составе барабанной струны. Для задней трети языка - языкоглоточный нерв и верхнего гортанного.

СРЕДОСТЕНИЕ.

Средостение - это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями.

Спереди - грудина, Сзади - грудные позвонки, С боков - ограничено правой и левой медиастинальными плеврами, Вверху - до верхней аппертуры грудной полости, Внизу -до диафрагмы.

К органам переднего средостения относятся - сердце с околосердечной сумкой, тимус, диафрагмальные нервы, внутренняя грудная артерия, парастернальные лимфатические узлы.

Заднее средостение - нисходящая часть аорты, пищевод, симпатические стволы, трахея, главные бронхи, блуждающий нерв, околопозвоночные лимфатические узлы.

Делится на правую и левую части. В правой - непарная вена, слева - грудной лимфатический проток, полунепарная вена.

Переднее средостение: поверхностно - тимус, кзади от неё - правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел ВПВ, окружённые клетчаткой и передними средостенными л/у. Левая плечеголовная вена длиннее правой и имеет направление

 

близкое к горизонтальному. При слиянии обе вены образуют прямой угол. Глубже вен

проходит плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и

общую сонную артерию. К верхней полой вене справа примыкает правый

диафрагмальный нерв. Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к

расположенной сзади от неё дуге аорты. Позади неё: справа - плечеголовной ствол, слева

- левая общая сонная артерия, левее и позади - левая подключичная артерия. Между

плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией находится трахея.

Позади правой плече-головной и ВПВ проходит правый блуждающий нерв, от которого

вблизи бифуркации плечеголовного ствола отходит возвратный нерв. Позади левой

плечеголовной вены и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв. Позади

ВПВ расположена начальная часть правого бронха, которую огибает непарная вена. Дуга

аорты огибает начальную часть левого бронха, а конечную часть перекрещивает левая

лёгочная артерия.

Перикард - образует замкнутый мешок. Вверху эпикард прикреплён к аорте, лёгочной

артерии и ВПВ, анизу - к лёгочным венам, НПВ, диафрагме. Спереди в полости

перикарда расположены: конечный отдел ВПВ, восходящая аорта, лёгочный ствол.

Кпереди от НПВ и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности

лёгочного ствола примыкает левое ушко. В венечной борозде сердца в продольных

бороздах проходят венечные артерии (от восходящей аорты).

Нижний отдел перикарда спаян с сухожильным центром диафрагмы, через него

проходит НПВ. С боков - правая и левая медиастенальные плевры. Передняя стенка -

примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть передней стенки не покрыта плеврой -

пригрудинное поле перикарда или треугольник безопасности Войнич - Сяноженцкого,

чаще соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам. Задняя стенка прилегает к органам

заднего средостения (пищевод, трахеобронхиальным л/у, грудной аорте.

Сердце.

правая граница - (ВПВ и правое предсердие) - дугообразно от верхнего края 3 реберного

хряща до нижнего края 5 реберного хряща, на 2-2,5см кнаружи от правой стернальной

линии. Нижняя граница - (правый желудочек) - от нижнего края 5 реберного хряща косо

влево и вниз к 5 левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-

ключичной линией. Левая - (левый желудочек, левое ушко, лёгочная артерия) - кверху от

нижней границы, до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до левой срединно-ключичной

линии.

Иннервация - блуждающий нерв, симпатический нерв, диафрагмальные нервы -

образуется аортально-сердечное сплетение. Поверхностное - на передней пов-ти дуги

аорты и ее ветвей. Глубокое - на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе.

ВПВ - путем слияния плечеголовных вен, идёт книзу вдоль правого края грудины; не

доходя до перикарда принимает непарную вену. Справа - ВПВ прилегает к правой

средостенной плевре, слева - к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой

проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены - левая легочная артерия, выше

левой легочной артерии - правый бронх.

Восходящая аорта - длина 5-6см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной

артерией, спереди и справа - правое ушко. Позади восходящей аорты - правая лёгочная

артерия, справа - ВПВ.

Дуга аорты - косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел

прикрыт правым плевральным мешком, конечный - левым. Средний отдел свободен от

плевры и прикрыт тимусом, жировой клетчаткой и верхние передние средостенные л/у.

Сзади от неё - трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, Справа -

начальный отрезок ВПВ.

 

Пересекая дугу аорты спереди - левый блуждающий нерв. Сверху и спереди - левая

плечеголовная вена. Снизу - правая лёгочная вена, левый бронх.

Заднее средостение

непарная вена (в нее правые межреберные вены), грудной проток, грудная аорта,

непарная вена (в нее левые межреберные вены). Кнаружи от вен стволы симпатических

нервов. Кпереди от непарной вены и грудного протока - пищевод, на его задней пов-ти

находится правый блуждающий нерв, а на передней - передний блуждающий нерв. Слева

от пищевода - нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты.

Грудная аорта соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод - с правой

средостенной плеврой.

Спереди и справа от пищевода - трахея и ее бифуркация. Справа - корень правого

лёгкого, слева от аорты - корень левого лёгкого. Позади корня правого лёгкого - правый

блуждающий нерв, позади корня левого лёгкого - левый блуждающий нерв.

Нисходящая аорта - на грудных позвонках, на уровне 4-5 гр. позвонка и переходит в

брюшной отдел на уровне 12 гр. позвонка.

Спереди от аорты - корень левого лёгкого, на уровне 8-9 гр.позвонков спереди проходит

пищевод, отделяющий её от перикарда

Сзади - непарная вена.

Слева - соприкасается с левым плевральным мешком

Справа - расположен пищевод, грудной проток и непарная вена

Пищевод - начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п.

Имеется 3 сужения - в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе

через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п.

располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7

гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди,

располагаясь впереди от грудной аорты.

От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена,

межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до

уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На

уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы.

грудной лимфатический проток.

Длина 30-40 см, образуется после слияния 2-х поясничных стволов.

Начало на уровне 12 грудного - 2 поясничного позвонков. Третий ствол кишечный непостоянный и впадает часто в левый поясничный ствол. В самом начале проток имеет расширение - млечную цистерну грудного протока, которая в 42% случаев может отсутствовать.

Грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы. В грудной полости лежит сначала в заднем средостении, справа от аорты, между аортой и непарной веной, позади пищевода. Достигнув дуги аорты ( 5-3 грудные позвонки) отклоняется влево; на уровне 7 шейного позвонка проток выходит в область шеи, где образует дугу выпуклостью кверху и впадает в левую внутреннюю яремную вену или в левый венозный угол.

В верхнюю часть протока вливается левый бронхосредостенный ствол, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной полости, левый подключичный ствол - от левой верхней конечности и левый яремный ствол - от левой половины головы и шеи.

 

Грудной проток собирает % всей лимфы, от всего тела за исключением правой половины головы и шеи, правой верхней конечности, стенок и органов правой половины грудной полости.

Правый лимфатический проток Длина 10-12 мм, впадает в правую подключичную вену. Из трех стволов - правого яремного (от правой половины головы и шеи), правого подключичного (от правой верхней конечности), и правого бронхосредостенного ствола (от правой половины грудной клетки и органов грудной полости).