Механизмы повышения внутриглазного давления при первичной глаукоме

Глаукома – оптическая нейропатия с характерными дефектами головки зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки.

Первичные: открытоугольная, закрытоугольная, врождённая.

Открытоугольная: угол передней камеры открыт, препятствием к оттоку жидкости являются трабекулы (там происходят органические изменения) -> избыток водянистой влаги -> увеличивается давление на стенки глаза изнутри.

Закрытоугольная: в глазах с относительно коротким переднезадним размером и относительно большим хрусталиком, хрусталик уменьшает объём передней камеры, она мелкая. Хрусталик тесно соприкасается с радужкой, из-за этого жидкость не может полностью перейти из задней камеры в переднюю (относительный зрачковый блок)-> жидкость накапливается в задней камере -> радужка смещается кпереди -> корень радужки закрывает дренажную систему (угол передней камеры) -> значительное повышение ВГД.

Могут быть острые приступы глаукомы, хронические – корень радужки может спаяться с трабекулами (передние синехии).

Врождённые: обусловлены недоразвитием угла передней камеры из-за эмбриональных нарушений.

Основные принципы и способы снижения внутриглазного давления.

Закрытоугольная глаукома. Используется немедикаментозное лечение: сделать дырку в радужке -> устранится зрачковый блок. Иридотомия – выкусывание радужки лазером (дырка в радужке называется колобома). Эффективная профилактическая процедура, но при хронической уже не поможет. Необходимость определяется пронационно-темновым провокационным тестом: человек ложится лицом вниз на 1-1,5 часа. Измеряется ВГД до и после, если повышается больше чем на 6 мм рт. ст. – подозрение на закрытоугольную глаукому.

Открытоугольная.

Алгоритм лечения:

1. Медикаментозная терапия (подробнее см. ниже). Минусы: побочные эффекты, неудобство, дороговизна, ослабление эффекта.

2. Лазерная хирургия: лазерная трабекулопластика (ЛТП). Суть в том, что наносятся ожоги на внутреннюю поверхность трабекулы -> улучшается проницаемость трабекулярной структуры -> понижается ВГД. Минусы: может быть выполнена в одном глазу не больше 2 раз, а эффекта хватает на 1,5-2 года как правило.

3. Фильтрационная хирургия: трабекулэктомия. Недостатки: множественные визиты, нередко осложнения, длительность не больше 5 лет.

4. Подкамерный имплантант – шунт. Последний шанс, но есть риск инфицирования и кровоточивости.

Фармакотерапия глаукомы.

Принципы:

• Пожизненно
• ВГД снижается на 25-30% от исходного
• Комбинированное лечение: препараты с одинаковым механизмом действия не применяются
• Использование фиксированных комбинаций предпочтительнее

Две группы препаратов: увеличивающие отток/уменьшающие продукцию

1. Увеличивающие отток:
1. Холиномиметики: пилокарпин. На М3-холинорецепторы цилиарной мышцы -> сокращается - > увеличивается просвет Шлеммова канала. Побочные эффекты: миоз (особенно плохо видно с начальной катарактой; могут образовываться задние синехии из-за постоянного миоза), спазм аккомодации, системные эффекты.
2. Адреномиметики: эпинефрин (начинает действовать через 10-30 мин и долго действует – 12-20 ч). На бета-АР трабекулярной сети -> уменьшается сопротивление оттоку ВГЖ. – β-АР ресничных отростков цилиарного тела: 1 фаза (1 час) – повышение продукции ВГЖ, затем 2 фаза – снижение продукции

– α-АР сосудов: вазоконстрикция

Местные побочные эффекты: фолликулярный конъюнктивит, блефароконъюнктивит.

1. Аналоги PG F2альфа: латанопрост, травопрост. Действуют 24 часа. Действуют на металлопротеиназы - > разрушается коллаген - > улучшается увеосклеральный отток. Побочные эффекты: раздражение, конъюнктивит, усиление роста бровей и ресниц, темнеет радужка.
1. Уменьшающие продукцию ВГЖ:
1. Центральные агонисты альфа2-АР: клонидин. Побочные эффекты: коллапс. Редко на постоянной основе.
2. Бета-АБ: тимолол, бетаксолол. Блокируют бета-АР -> уменьшается секреция ВГЖ - > снижается ВГД. Побочные: нарушение сердечной проводимости.
3. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид, дорзоламид. Побочные: местно раздражающее действие.

Комбинированная терапия: как правило бета-АБ + аналоги PG/ингибиторы карбоангидразы.

Терапия острого приступа глаукомы:

• Пилокарпин: быстро действует, но возможна парадоксальная реакция, т.к. во время миоза блокируется переход из задней камеры в переднюю.
• Тимолол
• Ацетазоламид таблетированный
• Глицерол (осмотическое слабительное)
• Фуросемид

Оптический неврит.

Оптический неврит – заболевание ЗН воспалительной + демиенилизирующей этиологии.

Варианты:

· Папиллит – поражается головка ЗН, видно при осмотре глазного дна.

· Ретробульбарный неврит – поражается часть ЗН за глазным яблоком, головка ЗН долго может быть интактной.

Симптомы:

· ухудшение зрения (может прогрессировать до 10 дней)

· глазодвигательные боли

· нарушение цветовосприятия

· вирусоподобная продрома

Лечение: ГКС

Осмотр глазного дна: при папиллите кровоизлияния, отёк ЗН.

При ретробульбарном неврите: в начале на глазном дне всё нормально, в исходе частичная атрофия ЗН.

Рассеянный склероз часто манифестирует оптическим невритом.