НAРУШЕНИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

I. МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ.

Артериальная гипертония, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения Земли. Сердечно-сосудистые заболевания сопровождаются расстройством функций всех органов и систем организма. Поэтому знание причин возникновения и механизмов развития этой патологии необходимо врачу любой специальности.

II. ЦЕЛЬ САМОПОДГОТОВКИ.

В результате самоподготовки студент должен знать:

- определение понятий "гипертоническая болезнь" и "симптоматическая гипертония", виды симптоматических гипертоний;

- этиологию и патогенез основных форм гипертонической болезни и симптоматических гипертоний;

- причины возникновения и механизмы развития острых и хронических гипотоний

- основные экспериментальные модели артериальной гипертензии;

- быть готовым к написанию заключения по ЭКГ больного.

III. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

Для усвоения материала темы студентам необходимо знать:

- основные факторы поддержания уровня АД: объем циркулирующей крови, сосудистый тонус, сердечная деятельность и их взаимодействие;

- нервные и гуморальные механизмы регуляции уровня АД.

IV. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ.

1. Определение понятия "гипертоническая болезнь" (эссенциальная гипертония). Классификация: фазы гипертонической болезни (развития и стабилизации), гемодинамические формы гипертонической болезни, патогенетические формы гипертонической болезни (норморенинная, гиперренинная и гипоренинная).

2. Этиология гипертонической болезни.

А. Причинные факторы, вызывающие перенапряжение нервно-психической деятельности: психическая травма, длительные отрицательные эмоции, климакс, посткоммоционные состояния.

Б. Предрасполагающие наследственные или приобретенные факторы: дефект депонирования норадреналина в симптоматических терминалях, снижение функции почечной антигипертензивной системы, пониженная активность почечных симпатических нервов или пониженная чувствительность почечных альфа-адренорецепторов, возрастное повышение задержки натрия и воды в организме и в сосудистой стенке.

3. Общие механизмы развития гипертонической болезни: а) перенапряжение и истощение корковых процессов регуляции, б) развитие инертного возбуждения в вегетативных центрах гипоталамуса и продолговатого мозга, в) нейрогенное повышение тонуса сосудов, г) включение почечно-надпочечниковой гипертензивной системы, д) изменение обмена натрия и воды в организме, е) гиперкинезия сердца. Особенности патогенеза различных форм гипертонической болезни.

4. Симптоматические гипертонии: рефлексогенные, центрогенные, эндокринные, почечные и гемодинамические. Механизмы их развития.

5. Острые формы гипотонии: шок, коллапс, обморок.

А. Шок, определение понятия, этиология (причинные факторы и способствующие условия). Стадии развития шока (эректильная и торпидная). Патогенез шоковых состояний (перевозбуждение и истощение ЦНС, нарушение регуляции функций всех органов и систем организма).

Б. Коллапс, определение понятия. Этиология и механизмы развития (перенапряжение и истощение компенсаторных механизмов и сосудодвигательного центра, расстройство регуляции сосудистого тонуса).

В. Обморок, определение понятия, этиология (разрешающие факторы и способствующие условия). Патогенез обморока (острое реактивное торможение симпато-адреналовой системы и угнетение компенсаторных механизмов, резкое преобладание холинергических влияний на сердце и сосуды).

6. Хронические формы гипотонии: а) наследственно-конституциональная, б) симптоматическая, в) гипотоническая болезнь. Этиология гипотонической болезни (непосредственно действующие факторы и предрасполагающие состояния организма). Патогенез гипотонической болезни (истощение нервных и гормональных механизмов поддержания сосудистого тонуса, гипокинезия сердца).

7. Принципы патогенетической коррекции нарушений сосудистого тонуса: нормализация психоэмоциональной сферы, воздействие на сосудодвигательный центр и тонус сосудов, регуляция водно-солевого обмена и объема циркулирующей крови.

8. Экспериментальные модели гипертонии: рефлексогенные, центрогенные, почечные и эндокринные.

V. ЛИТЕРАТУРА:

а) основная:

1. Конспект лекции.

2. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова. – М.: Триада-Х, 2000. – С. 410-417.

3. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо и В.В. Новицкого. – Томск: ТГУ, 1994. – С. 313-317.

б) дополнительная:

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник. В 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, т. 2. - С. 122-139.

2. Патологическая физиология / Под ред. чл.-корр. АМН СССР
Н.Н. Зайко. – Киев: Вища школа, 1994. - С. 381-389.

3. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. – СПб.: АО "Сотис", 1995.

4. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: ООО "МЕДпресс"; - Элиста: АПП "Джангар", 1998. - С. 7-26, 59-115, 123-147, 154-186, 201-229.

VI. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Определение понятия "гипертоническая болезнь" и "симптоматическая гипертония".

2. Гемодинамические формы гипертонической болезни.

3. Причины и предрасполагающие факторы гипертонической болезни.

4. Общие патогенетические механизмы развития гипертонической болезни.

5. Основные механизмы действия катехоламинов в патогенезе гипертонии.

6. Роль натрия в развитии гипертоний.

7. Роль почечных механизмов в развитии гипертонии.

8. Особенности патогенеза гипоренинной формы гипертонической болезни.

9. Механизмы развития симптоматических гипертоний.

10. Основные формы хронической гипотонии и механизмы их развития.

11. Причины возникновения и механизмы развития шоковых состояний.

12. Причины возникновения и механизмы развития коллапса.

13. Причины возникновения и механизмы развития обморока.

14. Принципы патогенетической коррекции нарушений сосудистого тонуса.

VII. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ЗАДАНИЯ.

Составить и записать схемы этиологии и патогенеза гипоренинной и гиперренинной форм гипертонической болезни.

VIII.ПЛАН РАБОТЫ СТУДЕНТОВ НА ЗАНЯТИИ.

1. Проверка выполнения обязательного задания

2. Контроль самоподготовки и проверка правильности ответов по тестовой методике.

3. Самостоятельное решение проблемных задач.

4. Индивидуальный анализ ЭКГ больного.

5. Фронтальный разбор решений проблемных задач и заключений по ЭКГ.

ООД

при написании заключения по ЭКГ больного

 

Последовательность действий	Способ выполнения действий
1. Обзорное знакомство с ЭКГ больного.	1. Посмотреть ЭКГ по всем отведениям. Уточнить условия записи: степень усиления (по амплитуде калибровочного импульса), скорость протяжки ленты. Выявить наличие артефактов (мышечная дрожь, сетевая «наводка» и др.). Обратить внимание на наличие или отсутствие отдельных зубцов, амплитуду и направленность зубцов в разных отведениях, однотипность или изменчивость комплекса QRS на протяжении одного и того же отведения.
2. Определение регулярности ритма.	2. Измерить длительность интервалов R-R в разных отведениях. Если интервалы R-R равны или отличаются друг от друга менее чем на 10% - ритм правильный. Если интервалы R-R отличаются друг от друга по длительности более чем на 10 % - ритм неправильный.
3. Определение частоты сердечных сокращений (ЧСС).	3. Найти среднюю длительность интервала R-R (в мм.) из десяти произвольно взятых интервалов. Рассчитать частоту сердечных сокращений по формуле: ЧСС = R-R x 0,02 (при скорости движения ленты 50 мм/сек) или ЧСС = R-R x 0,04 (при скорости движения ленты 25 мм/сек)
4. Выявление признаков нарушения сердечного ритма.	4. Обратить внимание на наличие или отсутствие зубца Р во II и III стандартных отведениях, V1 и V2 грудных отведениях, расположение зубца Р по отношению к комплексу QRS. Дальнейший анализ ЭКГ провести в соответствии с алгоритмом (см. схему алгоритма анализа ЭКГ).
5. Выявление признаков гипертрофии различных отделов сердца на ЭКГ.	5. Обратить внимание на форму и амплитуду зубца Р во II и III стандартных отведениях, V1 и V2 грудных отведениях. Обратить внимание на амплитуду зубца R в I, II, III стандартных отведениях и V1-V6 грудных отведениях. Дальнейший анализ ЭКГ провести в соответствии с алгоритмом (см. схему алгоритма анализа ЭКГ).
6. Оформление протокола и написание общего заключения.	6. Данные анализа ЭКГ записать в тетрадь. Заключение оформить по плану: 1. Водитель ритма. 2. Регулярность ритма. 3. ЧСС 4. Указать все обнаруженные ЭКГ-синдромы нарушения ритма, проводимости, гипертрофии различных отделов миокарда в соответствии с известными классификациями. 5. Указать вероятные причины и механизмы развития обнаруженных ЭКГ-синдромов.

 

 

АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ ГИПЕРТРОФИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА НА ЭКГ

	Если ЗУБЕЦ Р
высокий, остроконечный "стогообразный", нормальной продолжительности во II, III, AVF, V1 - P pulmonale		уширенный, двугорбый, вторая вершина выше первой в I, II, AVL, двухфазный (первая фаза положительная, вторая отрицательная) – в V1, V2, - P mitrale
замедление проведения возбуждения по правому предсердию (может быть при гипертрофии правого предсердия		замедление проведения возбуждения по левому предсердию (может быть при гипертрофии левого предсердия

 

ЗУБЕЦ R

RII > RI >R III, RV1, RV2 < 5 мм RV4> RV5> RV6

норма

RI > RII >R III

RIII > RII >R I

отклонение электрической оси сердца влево

отклонение электрической оси сердца вправо

все комплексы QRS уширены

все комплексы QRS нормальной продолжительности

все комплексы QRS уширены

все комплексы QRS нормальной продолжительности

RV6< RV5< RV4

RV6> RV5> RV4

SV5, SV6 – норма, RV1, RV2 – норма

SV5, SV6 > 5 мм, RV1, RV2 > 5 мм

замедление проведения возбуждения по левому желудочку

позиционные особенности сердца или повреждение миокарда

гипертрофия левого желудочка

замедление проведения возбуждения по правому желудочку

позиционные особенности сердца или повреждение миокарда

гипертрофия правого желудочка