Гнойно-воспалительные заболевания лимфатической системы.

В силу специфики лимфатической системы, обеспечивающей дренажную функцию межтканевой жидкости и возврат ее в систему общего кровотока, она также осуществляет защиту организма от инфекции, проникшей в ткани, которая по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы, там адсорбируется и происходит ее уничтожение путем фагоцитоза и включение других механизмов антимикробной защиты. Однако в ряде случаев при вирулентной инфекции, массивном поступлении ее в лимфатическое русло, снижении резистенции возникают воспалительные заболевания самой лимфатической системы.

Среди заболеваний лимфатической системы в зависимости от уровня ее поражения воспалительным процессом можно выделить капиллярный, ретикулярный, стволовой лимфангит и лимфаденит, которые в большинстве случаев являются вторичным заболеванием или осложнением какого либо другого воспалительного процесса (фурункула, абсцесса и др.). Исключением из этого правила является капиллярный лимфангит или рожа.

 

РОЖА

Рожа - это острая специфическая хирургическая инфекция кожи в основе которой лежит капиллярный лимфангит.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

Возбудитель бета-гемолитический стрептококк.

Стрептококки через маленькие трещины или раны проникают в лимфатические щели кожи и капилляры, там скапливаются и размножаются, вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессирующее воспаление, включая дерму.

Наряду с этим в воспалительный процесс вовлекаются кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого воспаления.

Способствующие факторы: снижение защитных сил организма, специфическая чувствительность организма к стрептококку, нарушение оттока лимфы и неблагоприятные условия труда (сырость, переохлаждение, резиновая обувь и др.).

Локализация: передняя поверхность голени и лицо.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

В клиническом течении рожи выделяют следующие периоды:

I. инкубационный период (от 1 до 3 суток);

II. собственно период острого рожистого воспаления или период разгара заболевания (8-10 суток, реже - до 2-3 недель).

III. период выздоровления (2-4 недели с момента заболевания).

Ползучая рожа - когда воспалительный процесс распространяется во все стороны от основного очага и мигрирующая рожа, когда появляются новые очаги без видимой связи с основным.

В зависимости от клинических проявлений можно выделить 4 формы рожистого воспаления:

1. эритематозная – наиболее часто встречаемая;

2. буллезная;

3. флегмонозная;

4. некротическая.

Начало рожи чаще всего характеризуется высокой температурой, потрясающим ознобом, головной болью, учащением пульса, гиперлейкоцитозом, ускоренной СОЭ. Иногда может наблюдаться возбуждение, бред, менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, рвота, судороги и др.).

Эритематозная рожа местно проявляется обширным плоским четко ограниченным красным пятном, в зоне которого беспокоит чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в зоне поражения отечна. Там, где подкожная клетчатка особенно рыхлая, например, на мошонке, половых губах, веках отек может быть резко выраженным. По краю болезненного отека обычно видна зигзагоподобной формы граница со здоровыми тканями наподобие “языков пламени” или “границы географической карты”, как это принято характеризовать в клинической практике. При пальпации кожа горячая, болезненная, тестоватой консистенции.

При буллезной роже на фоне резко выраженной гиперемии и отека появляются пузыри с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным содержимым.

В случае флегмонозной рожи наряду с выраженными явлениями интоксикации организма, вследствие вовлечения в процесс жировой клетчатки определяются характерные для флегмоны признаки с очагами размягчения и флюктуации.

Гангренозная рожа - наиболее тяжелая форма рожи, характеризуется некрозом кожи, чаще всего передневнутренней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангрена Фурунье).

ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение рожи должно включать в себя общую и местную терапию.

Больные подлежат госпитализации и изоляции в отдельные палаты из-за их контагинозности. При эритематозной форме – в инфекционное отделение, при других формах – в хирургическое отделение.

Общее лечение:

· постельный режим;

· дезинтоксикационная терапия;

· антибиотикотерапия, в частности полусинтетические пенициллины до 2-3 г в сутки, или цефалоспорины. Антибиотики целесообразно сочетать с сульфаниламидами (сульфадиметоксин, сульфацил и др.), нитрафуранами (фурадонин, фурагин и др.).

Местная терапия:

§ использование асептических или мазевых повязок на водорастворимой основе;

§ большую роль в лечение играет УФО субэритемными дозами, которое быстро купирует воспаление из-за уничтожения стрептококков ультрафиолетовыми лучами, проникающих до мальпигиевых слоев кожи - зоны преимущественного обитания микробов.

Применение повязок с водными растворами, местных и общих ванн противопоказано из-за опасности генерализации инфекции!

§ при флегмонозной роже применяется широкое вскрытие флегмоны, а гангренозной - некрэктомия с послеоперационным ведением, согласно принципов лечения гнойной раны.

 

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета, наоборот, небольшая травма, переохлаждение и другие факторы могут вызвать рецидив заболевания.

Рецидив рожи может быть ранним (7-14 дней) или поздним(2-3 месяца).

Часто рецидивирующая рожа может протекать без интоксикации по типу привычной рожи.

 

ЭРИЗИПЕЛОИД.

Эризипелоид - это острое воспаление кожи, вызываемое палочкой свиной рожи, которое чаще всего наблюдается у мясников, домохозяек, поваров, охотников и других лиц, кто имеет контакт с животными.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

Заболевание проявляется поражением пальцев рук, реже носа, щек, шеи, где появляется покраснение кожи на подобие рожистого воспаления. Контаминация происходит экзогенным путем, когда через малейшие повреждения кожи инфекция попадает внутрь и ведет к появлению багровой окраски кожи, небольшого отека без лихорадки и общих расстройств.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Больных беспокоят зуд, жжение при наличии умеренной или отсутствии боли. Инкубационный период длиннее, чем при роже и соответствует 2-8 суток. Обычно в процесс вовлекается один палец, хотя иногда могут может наблюдаться поражение соседних пальцев и лимфангит. Воспалительный процесс, как правило, продолжается в течение 3-7 дней. В ряде случаев наблюдается рецидив заболевания, который может существовать длительно - более 3-4 недель, а в некоторых случаях тянуться годами и вести к развитию целлюлита, хронических артритов пораженного пальца.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Заключается в создании покоя с помощью шинирования пальца или кисти, назначение полусинтетических пенициллинов, УФО, асептическая повязка и другие мероприятия, которые применяются для лечения истинной рожи человека.

Эризипелоид также как и рожа не оставляет иммунитета, более того, после него происходит сенсибилизация, ведущая к рецидивам, требующая профилактического лечения и исключения профессиональных факторов, ведущих к его появлению. Хронический эризипелоид относится к профессиональным заболеваниям.

 

ЛИМФАНГИТ.

 

Лимфангит - это острое воспаление лимфатических сосудов.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

Возбудителями лимфангита чаще всего является кокковая флора, которая попадает в лимфатическое русло из первичного гнойного очага (эндогенный источник) или иногда инфекция проникает через повреждения кожи (трещины, ссадины), которые являются воротами для инфекции, хотя могут субъективно больного мало беспокоить (экзогенный путь).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

В зависимости от характера воспаления лимфангит может быть серозным или гнойным.

Капиллярный лимфангит клинически проявляется гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного очага и, как правило, является вторичным.

В случае вовлечения в воспалительный процесс сетчатых (ретикулярных) лимфатических сосудов развивается сетчатый (ретикулярный) лимфангит, который проявляется диффузной гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного процесса, причем при внимательном рассмотрении видно, что гиперемия как бы соткана из ярко-красных нитей, в роли которых выступают воспаленные собирательные сосуды, идущие в различных направлениях. Ретикулярный лимфангит, также как и капиллярный, является вторичным.

Стволовой (трункулярный) лимфангит при поражении поверхностных сосудов проявляется появлением красной полосы в виде нитей, соединяющих рану с регионарным узлом. На верхних конечностях красная полоса обычно тянется от очага поражения на кисти до плеча, на нижних распространяется от стопы до паховой складки. Кожа над воспаленными лимфатическими сосудами и лимфоузлом может быть отечной, напряженной и болезненной. Воспалительный процесс распространяется по передневнутренней поверхности конечностей. Лимфоузлы, в которые впадают воспаленные сосуды, увеличиваются в размерах и становятся болезненными при пальпации. О глубоком стволовом лимфангите можно судить лишь по отечности конечностей и болезненности по ходу сосудов.

Осложнения: может развиться тромболимфангит, а при переходе воспаления на подкожную клетчатку, венозные сосуды гнойный лимфангит может привести к формированию абсцессов, флегмон, тромбофлебитов.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Лимфангит в большинстве случаев свидетельствует о недостаточном дренировании и санации первичного воспалительного очага.

В связи с этим первостепенной задачей в этом случае является вскрытие гнойника и обеспечение адекватного оттока гноя, после чего даже без специального лечения в большинстве случаев серозный лимфангит проходит самостоятельно через 2-3 суток.

Более быстрому купированию воспаления способствует назначение антибиотиков, местно повязки с антисептиками, физиопроцедуры и покой пораженной конечности.

В случае гнойного лимфангита с развитием абсцесса или флегмоны выполняется их вскрытие и дренирование под общим обезболиванием.

 

ЛИМФАДЕНИТ.

 

Лимфаденит - это острое воспаление лимфатических узлов.

ЭТИОЛОГИЯ:

Лимфаденит, как и лимфангит, в большинстве своем является вторичным процессом вследствие наличия в дистальных отделах конечностей гнойного очага. Пути контаминации, этиология лимфаденита такая же как и лимфангита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

В зависимости от характера воспаления лимфаденит может быть острый (серозный и гнойный) и хронический (экссудативный и продуктивный).

Наиболее часто встречается в клинической практике острый серозный лимфаденит с преимущественным поражением паховых, подмышечных, подчелюстных, небных лимфоузлов.

Клинически больных беспокоит боль, припухлость, увеличение лимфоузла, резкая болезненность при пальпации.

В начале процесса кожа над ним не изменена, он подвижен и не спаян с окружающими тканями. При прогрессировании заболевания и переходе воспаления на окружающие ткани на месте воспаленного лимфоузла определяется инфильтрат, резко болезненный, малоподвижный, кожа над ним становится отечной, гиперемированной, а в случае абсцедирования в центре болезненного конгломерата появляется флюктуация, т.е. формируется лимфоаденофлегмона.

Лимфадениту сопутствуют явления интоксикации, от умеренной при серозной до выраженной при абсцедирующей форме заболевания.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Принципы лечения лимфаденита также как и лимфангита включают в себя прежде всего обнаружение и устранение первичного источника инфекции, обеспечения покоя местному очагу воспаления и организму в целом, антибиотикотерапия, местно компрессы, повязки с антисептиками, физиолечение, а в случае гнойного лимфаденита, вскрытие, санация и дренирование гнойного очага.

 

 

5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КИСТИ

 

ПАНАРИЦИЙ

Панариций – воспаление тканей пальца.

Виды панариция:

Кожный панариций – состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис и гиперемией и отёком кожи вокруг. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход, через который при надавливании на поражённую фалангу появляется капля гноя.

Подкожный панариций – наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляется отёк, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенностей строении клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, поэтому подкожный панариций нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию. Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и её отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отёк ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

Паронихия- воспаление околоногтевого валика. Проявляется отёком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс.

Сухожильный панариций или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят боли во всём пальце, выраженный отёк и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка активных и пассивных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется резкая болезненность на ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия.

Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследствие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилия, и оно некротизируется.

Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объёме, отмечается резкая болезненность при пассивных и активных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически определяется расширение суставной щели по сравнению с непоражёнными ставами.

Костный панариций или остеомиелит, довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция. Обычно наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически проявляется деструкцией кости с наличием костного секвестра.

Пандактилит – самая тяжёлая форма панариция, когда в воспалительный процесс вовлекаются все ткани пальца. Характеризуется в ряде случаев тяжёлым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым, деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствует лимфангит, лимфаденит.