ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

Хроническая специфическая хирургическая инфекция развивается в результате внедрения в организм заболевшего возбудителя специфической инфекции, чаще всего начинается первично, медленно, иногда незаметно и характеризуется образованием специфической тканевой реакции – гранулемы.

К хирургическим хроническим специфическим заболеваниям относятся:

Þ хирургический туберкулез;

Þ актиномикоз;

Þ сифилис костей и суставов;

Þ бруцеллез;

Þ туляремия;

Þ проказа;

Þ лейтманиоз.

Несмотря на различие возбудителей, общим в течении данных заболеваний является развитие первично хронического процесса с вялой специфичной реакцией тканей для каждого заболевания. Пути заражения, реакция тканей и всего организма, клиническая картина в поздних фазах развития каждого из упомянутых заболеваний настолько типичны, что в значительной части случаев диагноз поставить не трудно, даже на основании осмотра больного или данных минимального обследования.

Диагноз этих заболеваний подтверждается гистологическим исследованием кусочка тканей, взятого при биопсии. При исследовании находят специфические для каждого заболевания изменения тканей.

 

 

СЕПСИС

Сепсис – тяжелое инфекционно-аллергическое заболевание, обусловленное генерализацией инфекции.

Сепсис – это не только хирургическая, но и общемедицинская проблема. Лежащие в его основе процессы, имеют важное значение для понимания общих механизмов гомеостаза и воспаления.

Частота случаев сепсиса не снижается, несмотря на применение но-вейших антибиотиков, внедрение современных методик медикаментозного и хирургического лечения.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

Условия, определяющие развитие сепсиса:

§ микробиологический фактор (этиологический);

§ очаг внедрения инфекции (первичный очаг, ворота инфекции);

§ иммунобиологическое состояние организма.

Сепсис вызывается в основном гноеродными микроорганизмами и их токсинами. Анаэробный сепсис встречается крайне редко. Если раньше наиболее частой причиной сепсиса был стафилококк, то теперь ведущую роль играет грамотрицательная флора (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиела, протей, энтеробактерии, псевдомоны), хотя стафилококки и стрептококки не потеряли своего значения в этиологии этого заболевания.

Очаги внедрения инфекции:

1. Травмы: открытые повреждения костей, суставов, органов брюшной и грудной полостей, мочеполовой системы; раны, особенно с большой зоной повреждения, огнестрельные ранения; глубокие ожоги.

2. Местные гнойные процессы: тромбофлебит, остеомиелит, артрит, лимфаденит, перитонит, плеврит, карбункул, абсцесс, флегмона, мастит, послеродовый эндометрит и др.

3. Гангрены различного происхождения.

4. Послеоперационные инфекционные осложнения.

5. Рана пупочного канатика (у новорожденных).

6. Венозные катетеры, сосудистые протезы и др. («катетерный сепсис»).

7. Очаг может быть не установлен (источником в этих условиях могут быть кариозные зубы, тонзиллит и др).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ сепсиса:

I. По этиологическому фактору:

§ стафилококковый;

§ стрептококковый;

§ пневмококковый;

§ гонококковый;

§ колибациллярный;

§ анаэробный;

§ смешанный и др.

II. По источнику:

§ раневой, послеоперационный, при внутренних болезнях, криптогенный.

III. По локализации первичного очага:

§ гинекологический;

§ урологический;

§ отогенный;

§ одонтогенный и др.

IV. По клинической картине:

§ молниеносный;

§ острый;

§ подострый;

§ рецидивирующий;

§ хронический.

V. По клинико-анатомическим признакам:

§ септицемия (без метастазов);

§ септикопиемия (с метастазами).

VI. По времени развития:

§ ранний (развивается до 14 дней с момента повреждения);

§ поздний (возникает через 2 недели после повреждения).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Патогномоничных для сепсиса симптомов нет.

- температура тела больше 38 С или меньше 36 С;

- тахикардия (более 90 ударов в минуту);

- частота дыхания более 20 в минуту или артериальная гипокапния менее 32 мм. рт. ст;

- лейкоцитоз более 12•10⁹/л или лейкопения менее 4•10⁹/л.

Частыми симптомами, отражающими нарушение общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, помрачение или даже потеря сознания.

Температура тела держится на высоком уровне и значительно колеблется утром и вечером, особенно при наличии метастазов. Характерны ознобы и повышенная потливость. Отмечается истощение больного, снижение массы тела.

На коже может появляться геморрагическая сыпь.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, несоответствующая повышению температуры тела, снижение артериального и венозного давления, уменьшение наполнения пульса.

Возможны трофические и сосудистые расстройства – пролежни, отеки, тромбофлебиты, тромбозы, лимфангиты.

Со стороны дыхательной системы – одышка, при аускультации влажные хрипы.

Наблюдается ухудшение функции печени нередко с развитием желтухи и явлениями гепатита, увеличение селезенки.

Страдает функция почек со снижением относительной плотности мочи, альбуминурией, пиурией, микрогематурией, цилиндрурией. Отмечается олигурия (анурия).

Нарушается пищеварение, отсутствует аппетит, язык сухой, обложенный, могут быть упорные септические поносы, тошнота и рвота.

Со стороны крови выявляются следующие изменения: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, гипербиллирубинемия, увеличение в крови содержания мочевины, креатинина.

Следует отметить, что клиническая картина при молниеносном сепсисе развивается бурно, комплекс симптомов проявляется за несколько часов-суток. При остром сепсисе вышеописанная симптоматика развивается в те-чение нескольких дней. Хронический сепсис характеризуется вялым течением и наличием малозаметных изменений, которые протекают месяцами.

Для рецидивирующего сепсиса характерна смена периодов обострений с яркими клиническими проявлениями и периодов ремиссий, когда не удается выявить заметной симптоматики сепсиса.

 

ДИАГНОСТИКА:

1) Клинические и лабораторные данные (ОАК, БАК, ОАМ).

2) Бактериологическое исследование крови (пасев на стерильность).

При заборе крови необходимо строго соблюдать следующие условия:

§ кровь берут на высоте лихорадки;

§ до назначения антибиотиков;

§ строго соблюдая правила асептики и антисептики.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

§ Септических больных необходимо лечить в отделениях интенсивной терапии, предпочтительно специализирующихся на оказании помощи пациентам с тяжелой гнойной инфекцией.

§ Лечение сепсиса – одна из труднейших задач, его можно разделить на местноеи общее.

Местное лечение:

1. хирургическое лечение септического очага, при этом следует отметить необходимость радикальной хирургической обработки и адекватного дренирования.

Общее лечение:

1. Антибиотикотерапия.Она должна проводиться с учетом чувствительности возбудителей заболевания. Препараты необходимо назначать курсами по 2-3 недели в средних или максимальных дозах, используя одновременно 2-3 препарата, вводимых различными путями (перорально, внутривенно, внутриартериально, эндотрахеально и т.д.). Антибактериальную терапию следует продолжать до стойкого клинико-лабораторного благополучия и как минимум до отрицательных посевов крови, сделанных с интервалом в 3-5 дней.

2. Дезинтоксикационная терапия:

Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, гемодез суммарно до 3000 - 4000 мл в сутки под контролем центрального венозного и артериального давления. Суточный диурез поддерживают в пределах 3-4 литров.

Форсированный диурез.

Экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, гемофильтрация).

3. Иммунотерапия:

- Специфическая - введение иммунных глобулинов, гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисенегнойной и т.д.), цельной крови или ее фракций (плазмы, лейкоцитарной взве­си) иммунизированного донора;

- Неспецифическая (Продигиозан, Пирогенал, Рибомунил,Тимоген, Левамизол, Иммунал, Эхинацея).

 

ЛИТЕРАТУРА:

1. Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И. В. Общая хирургия. Мн.: Выш. к., 2003.

2. Грицук Р. И. Хирургия. Мн.: Новое знание, 2004.

3. Барыкина Н. В., Зарянская В. Г. Хирургия для фельдшеров. Практикум/ Серия «Медицина для вас». – Ростов н/Д: «Феникс», 2003.