Первично-хронический остеомиелит.

Причины первично-хронического травматического остеомиелита определяются следующими факторами:

1. открытые травмы костей;

2. первичные костные некрозы (свободно летающие костные осколки);

3. инфицирование ран, мягких тканей;

4. вторичные костные некрозы (нарушение крово- и лимфообращения, иннервация – дистрофические изменения в тканях, надкостнице);

5. снижение реактивности и резистентности организма;

6. снижение активности репаративных процессов.

7. ОСТРАЯ АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Острая анаэробная хирургическая инфекция – остро развивающийся патологический процесс, вызываемый патогенными анаэробными микроорганизмами.

Анаэробные микроорганизмы – большая группа возбудителей, размножение которых возможно только при отсутствии кислорода. В виде сапрофитов (вегетативные формы и их споры) анаэробы находятся на коже, слизистых оболочках ротовой полости, ротоглотки, пищевода, ЖКТ, дыхательных путей и женских половых органов. В почву они попадают разными путями.

Входными воротами для анаэробно инфекции являются любые нарушения целостности кожи и слизистых оболочек (потертости, трещины, ссадины, царапины, раны). Чем больше размер раны, тем выше вероятность развития инфекции. Необходимо учитывать, инкапсулированное инородное тело (заноза из дерева, осколок стекла, металла и т.д.) может содержать на себе возбудителей инфекции, при его удалении капсула разрушается и микрофлора проникает во внутреннюю среду организма. Поэтому, как бы долго в организме ни находилось инородное тело, при его удалении необходимо проводить профилактику инфицирования.

Как правило, анаэробы встречаются в ассоциациях с другими микроорганизмами (стрептококком, стафилококком и др.), т.е. аэробными бактериями, которые, потребляя кислород для своей жизнедеятельности, тем самым создают благоприятные условия для развития анаэробной инфекции.

П р е д р а с п о л а г а ю щ и е ф а к т о р ы для развития инфекции:

§ рубленные, ушибленные, размозженные, укушенные, рваные, огнестрельные, особенно при наличии слепых карманов и большого количества свернувшейся крови, ранения с обширным повреждением, некрозом, загрязнением (земля, инородное тело, обрывки одежды, обувь), ацидозом тканей и в первую очередь мышц. Поэтому опасными являются ранения нижних и верхних конечностей, таза, живота, спины;

§ нарушение общего и местного кровообращения (в результате наложения жгута, тугой повязки, перевязка сосуда, действия холода, шока и др.);

§ снижение иммунобиологических сил организма (сопутствующие заболевания, переутомление, гиповитаминоз, истощение, замерзание, ионизирующее облучение, применение цитостатических препаратов и др.

§ травматизация области раны.

Среди патогенных анаэробов имеются спорообразующие бактерии, относящиеся к роду Clostridium и являющиеся причиной развития газовой гангрены и столбняка. Для анаэробной клостридиальной инфекции характерны отсутствие воспалительной реакции и быстро прогрессирующее увеличение отёка, образование газа, некроза тканей, тяжёлое состояние организма в результате интоксикации токсинами возбудителя и токсическими продуктами распада тканей. Споры, высокоустойчивые к неблагоприятным факторам, обеспечивают выживаемость и размножение вегетативных форм. К патогенным анаэробам относятся не образующие спор гнилостные неклостридиальные бактерии, которые по действию и вызываемому эффекту близки к анаэробной спорообразующей клостридиальной инфекции, но отличаются от неё наличием воспалительным реакции.

ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА

Газовая гангрена – это грозная раневая инфекция, вызываемая патогенными анаэробами, характеризующаяся быстро наступающим и распространяющимся некрозом тканей, их распадом, обычно с образованием газов, тяжелой общей интоксикацией и отсутствием выраженных воспалительных явлений.

Другие названия болезни: газовая гангрена, газовая флегмона, антонов огонь, злокачественный отек, молниеносная гангрена, коричневая флегмона и др.

ЭТИОЛОГИЯ:

Три главных возбудителя: Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedemoitiens.

Наиболее часто причиной анаэробной инфекции является Cl. perfringens, его делят на 6 типов по их способности вырабатывать 12 различных летальных и некротических токсинов и ферментов.

К этим трем возбудителям присоединяют еще два – это Cl. hystolyticum и Cl. sordelli – первый не патогенный для человека, но в сочетании с другими усиливает патогенные свойства друг друга и может быть причиной смерти. Cl. sordellii более токсичен и способен выделять смертельный токсин.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Инкубационный период острой газовой гангрены продолжается от 1 до 7 дней, молниеносной формы – несколько часов.

Продромальный период характеризуется неспецифическими симптомами: общей слабостью, головной болью, повышением температуры тела, болью в области входных ворот и др.

О б щ а я р е а к ц и я: проявляется выраженными симптомами интоксикации.

М е с т н ы е с и м т о м ы :для газовой гангрены характерны отёк, газообразование, некроз тканей и неприятных запах их раны.

· в области раны сильные распирающие боли;

· отёк краёв раны, который быстро увеличивается и распространяется на окружающие ткани, ощущение тесноты повязки или лигатуры, наложенной вокруг конечности, «врезывание швов», если рана была зашита наглухо;

· кожа вокруг раны холодная, блестящая, бледная, с сетью синеватых, сине-багровыми пятнами и полосами, напряжена, приобретает мраморный вид;

· вокруг раны образуются пузыри отслоенного эпидермиса, наполненные сукровичным содержимым;

· наблюдается подкожная эмфизема (за счёт газообразования), при пальпации выделяются пузырьки газа;

· мышцы из-за сдавливания отёчной жидкостью становятся бледными и выбухают из раны, быстро некротизируются и приобретаю цвет вареного мяса с грязно-зеленоватым оттенком;

· появляется неприятный запах;

· стенки и дно раны имеют грязно-серый цвет;

· обширные очаги некроз, отсутствуют грануляции;

· отделяемый экссудат скудный, цвет от светло-жёлтого ло грязно-бурого, иногда экссудат приобретает желеобразный вид;

· пульс на периферических артериях не определяется;

· отсутствуют местные признаки воспаления.

Формы газовой гангрены:

1) эмфизематозная (классическая) –характеризуется преобладанием газообразования в тканях над отёком, отсутствием гнойно-гнилостного экссудата.

2) отёчная (токсическая) – преобладает отёк тканей над газообразованием, выраженная интоксикация, отсутствие гнойного экссудата либо его незначительное количество.

3) Некротическая (гнилостная) форма – преобладает некроз тканей. Характерен гнилостный экссудат

4) Флегмонозная форма.

5) Тканерасплавляющая форма – характерно молниеносное течение. Только в редких случаях экстренная ампутация может предотвратить летальный исход.

6) Смешанная форма. Встречается наиболее часто.

ПРОФИЛАКТИКА:

I. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я:

- ранняя адекватная хирургическая обработка открытых пов­реждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и про­точное промывание (постоянное или фракционное) растворами, от­дающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Иммобилизация.

- введение больших доз антибиотиков: тиенам, пенициллин, полусинтети­ческие пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс); линко­мицин.

- стимуляция иммунобиологических сил организма.

II. С п е ц и ф и ч е с к а я:

- введение поливалентной противогангренозной сыворотки, профилактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 000 ед. против Cl. per­fringens, Cl. , Cl. oedemoitiens, Cl. septicum). Сыворотка вводится внутримышечно.

 

Проба по Безредки. Перед введением необходимо провести внутрикожную пробу для выявления чувствительности к чужеродному (лошадиному) белку: 1) в сгибательную поверхность предплечья вводят внутрикожно 0,1 мл разведённой 1:100 лошадиной сыворотки (находится в коробке с противогангренозными сыворотками в отдельной маркированной красным цветом ампуле вместимостью 1 мл). 2) наблюдают за местной реакцией в течение 20 мин.Проба считается отрицательной, если папула в диметре не более0,9 см(меньше 1 см), с ограниченной гиперемией вокруг. 3) при отрицательной внутрикожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и наблюдают за общей реакцией 30 мин. 4) Если реакция отрицательная, остальную дозу смеси противогангренозных сывороток вводят внутримышечно.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Больного необходимо поместить в специализированную бокс-палату отделения реанимации и интенсивной терапии. Палата должна быть светлая, хорошо проветриваемая. Больному надо обеспечить покой, индивидуальный сестринский пост, постоянное медицинское наблюдение и тщательный уход.

2. Оперативное лечение принимается в экстренном порядке. Производят широкое рассечение мягких тканей на всю глубину, до кости (лампасные разрезы) и вскрытие патологических очагов в сочетании с некрэктомией. При прогрессировании газовой гангрены и тяжёлом общем состоянии больному показана ампутация конечности без наложения первичных швов, а иногда и рассечение культи.

3. Местно раны обрабатывают антисептиками группы окислителей (3% перекись водорода, 0,01-0,1 раствор калия перманганата), обеспечивают адекватное дренирование и иммобилизацию.

4. Гипербарическая оксигенация: больного или часть тела помещают в камеру с повышенным давлением кислорода (до 3 атм), в первые сутки не менее трёх раз по 2-2,5 часа, в последующие дни сеансы могут проводится раз в сутки.

5. Специфическое лечение: внутривенное введение по методу Безредки пяти доз смеси протиывогангренозных сывороток, т.е. 150 000 МЕ (по 50 000 ед. против Cl. per­fringens, Cl. , Cl. oedemoitiens, Cl. septicum). Смесь разводят в 5 раз подогретым до 36-37°С стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, проводят биологичскую пробу (1 мл струйно внутривенно), при отсутствии реакции через 3-5 минут вводят нутривенно остальную дозу со скоростью 1 мл в минуту (20 капель).

6. Антибиотикотерапия.

7. Дезинтоксикационная терапия.

8. Иммунотерапия.

9. Симптоматическое лечение.

 

СТОЛБНЯК

Столбняк - острое специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого является спороносный анаэроб Cl. tetani.

Патогенный фактор: экзотоксин (тетаноспазмин, тетеногемолизин), который распространяется периневрально и частично попадает в кровь. Тетеноспазмин действует на двигательные центры головного и спинного мозга, в результате чего резко повышается возбудимость поперечнополосатых мышц – тонические и клонические судороги, обостряется возбудимость слуховой и зрительной сферы. Он определяет патогенез и клиническую картину.

Тетаногемолизин – вызывает гемолиз эритроцитов.

 

КЛИНИКА:

По клиническому течению различают: молниеносную, острую, подострую и хроническую форму болезни.

Инкубационный период болезни продолжается от 3-х дней до месяца; чем он короче, тем тяжелее болезнь. В инкубационном периоде отмечаются общее недомогание, раздражительность, головная боль, потливость.

Первым симптомом начавшейся болезни является подергивание мышц вокруг раны, нередко уже зажившей. Появление ранних симптомов Лорина-Эпштейна:

- повышение рефлекса жевательных мышц (за 24-48 ч до появления тризма). Рефлекс вызывается одним из приёмов: 1) при свободном полуоткрытом рте постукивание неврологическим молоточком или пальцем по жевательном мышце вызывает закрытие рта; 2) при постукивании по пальцу плессиметру, положенному на верхние зубы вызывается тот же рефлекс.

Затем появляются напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц. В тяжелых случаях больной не может открыть рот (тризм), зубы до боли сжаты. Судорожное сокращение мимических мышц придает лицу своеобразное выражение – одновременно улыбки и плача (сардоническая улыбка). При этом рот растянут, углы рта опущены, лоб наморщен, глаза сужены. Такое выражение лица является характерным для столбняка.

Повышенный тонус мышц шеи приводит к затруднению глотания. С дальнейшим развитием болезни появляется тоническое напряжение всех мышц туловища и конечностей, из-за чего тело больного принимает причудливую позу. Из-за сильного спазма мышц шеи, спины и нижних конечностей голова больного запрокидывается и он выгибается, опираясь на затылок и пятки (поза опистотонус).

На фоне повышенного тонуса периодически возникают судорожные сокращения мышц. Судороги бывают настолько сильными, что приводят к переломам костей, вывихам, разрывам мышц. Они вызывают мучительную боль. Вызывать судороги могут малейшие раздражители.

Из-за спазма диафрагмы и межреберной мускулатуры нарушается дыхание и больной испытывает мучительное удушье.

В промежутках между приступами судорог сохраняется повышенный тонус мышц. Температура тела на высоте судорог, достигает 39-40ºС. Больные, крайне раздражительны, отмечается повышенная потливость.

Смерть при столбняке наступает от удушья.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

I. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а:

- Основа неспецифической профилактики - первичная хирургическая обработка раны (ПХО). При ранах с большой зоной повреждения на нижних конечностях, при наличии инородных тел, загрязнения раны почвой, производится широкое рассечение с иссечением, дренирование трубчатыми дренажами с непрерывным или фракционным орошением раны растворами, отдающими кислород.

- Инфильтрация краев раны раствором новокаина с пенициллином, введение бициллина в/мышечно (бициллин; бициллин-5 однократно).

 

 

II. С п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а: плановая и экстренная.

 

Плановая профилактика (активная иммунизация): 1. Адсорбированный коклюшно-дифтерийно-столбнячный анатоксин (АКДС) с месяца трехкратно с интервалом в 1 месяц (т.е. в 2, 3, 4 месяца). Ревакцинация в 1,5 года. 2. Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) - в 6 лет. 3. Адсорбированный столбнячный анатоксин (АДС-м) в 16 лет и каждые 10 лет до 66 лет.

Экстренную профилактику (пассивная иммунизация) проводят при: 1. травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; 2. обморожения и ожоги II-IV степени; 3. внебольничные аборты; 4. роды вне медицинских учреждений; 5. гангрена или некроз тканей любого типа, абсцесс; 6. укусы животных; 7. проникающие повреждения ЖКТ; 8. операции на толстом кишечнике.
У привитых детей и взрослых (проводится при любой травме независимо от тяжести. Этого не делают в том случае, если после первой вакцинации прошло не более 6 месяцев, а после второй – не больше года)	У непривитых детей и взрослых
1) Вводят 0,5 млАС-анатоксин подкожно.	1) Вводят 1 млАС-анатоксин подкожно.
2) 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС) подкожно. Перед введением провести пробу по Безредки. Если на сыворотку положительная реакция, вводят противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250-300 МЕ внутримышечно.
3) Через 30-40 дней следует ввести 0,5 мл АС-анатоксина, а через 9-12 месяцев ещё 0,5 мл.
Противопоказания к экстренной профилактике: § беременные (в первой половине – АС; во второй - ПСС); § дети (получают АКДС); § больные с аллергичекими заболеваниями (бронхиальной астма и т.д); § при алкогольном лпьянении (желательно вводить на следующий день при трезвом состоянии); § если в анамнезе указано на непереносимость АС, ПСС.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

1) Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

2) Больному создают лечебно-охранительный режим, он находится в одноместной палате, с ним неотступно находится медицинский работник.

3) Обеспечивается полный покой, устранение всех раздражителей, которые могут вызвать судороги. Кровать должна быть удобной и ровной.

4) Все процедуры необходимо проводить под наркозом с применением миорелаксантов.

5) Пища должна быть полноценной и насыщенной витаминами – преимущественно молочно-растительной и только жидкой. Иногда больного приходится кормить с помощью зонда, веденного через нос.

6) Инфузионная терапия (3-4 л жидкости в сутки в виде 5% раствора глюкозы и физиологического раствора). Так как больной теряет много жидкости в результате повышенного потоотделения во время судорог.

7) Борьба с судорогами при помощи нейролептических препаратов (амназин, динезин, этаперазин), мышечных релаксантов (диплацин, дитилин, парамион) и антигистаминных средств (димедрол);

8) Введение больших доз противостолбнячной сыворотки (ПСС): взрослые – 100 000-200 000МЕ в первый день, а в последующие три дня – 50 000 МЕ. Общий курс – 200 000 – 300 000МЕ. Детям старшего возраста: 20 000 – 80 000 МЕ. Новорожденным: 10 000 – 20 000 МЕ.

9) Лечение очага инфекции.