Переломы диафиза бедренной кости – диагностика, оказание помощи в догоспитальном периоде, возможные осложнения, методы лечения.

29.2. Переломы диафиза бедра (32)

Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в области перелома. 

Анатомо-физиологаческие особенности. Диафиз бедра окружен мощным мышечным массивом и отличается прекрасным кровоснабжением, что определяет, с одной стороны, значительное внутритканое кровотечение при переломе, а с другой — хорошую способность к заживлению. Реализация доминирующего мышечного напряжения приводит к тому, что при переломе диафиза в верхней трети под действием мышц, прикрепляющихся к вертелам, проксимальный отломок сгибается, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный смещается кнутри и вверх под тягой приводящих мышц (рис.

29.13, о). При этом чем выше перелом, тем больше смещение проксимального отломка кнаружи. Уравновешивающее действие мышечных антагонистов при переломе бедра в средней трети вызывает смещение отломков по длине и ширине без выраженной деформации оси (рис. 29.13, б). Для перелома диафиза в нижней трети типично смешение дистального отломка кзади, вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смещается кнутри (рис. 29.13, в).

Классификация. Диафизарные переломы бедра, как и другие переломы длинных костей, делят на три типа: А — простой перелом, В — клиновидный перелом и С — сложный перелом (рис. 29.14).

По локализации выделяют подвертельные переломы, а также переломы в верхней, средней и нижней трети диафиза с описанным выше типичным смещением.

Механизм травмы. Так же, как и при других диафизарных переломах, диафизарные повреждения бедра возможны при разных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точкой приложения травмирующего фактора определяется характер и уровень перелома.

Диагностика. Болевой синдром резко выражен. Часто переломы диафиза бедра сопровождаются шоком, развивающимся вследствие как боли, так и кровопотери. Диагноз строится на выявлении достоверных и вероятных признаков перелома и затруднений не вызывает. Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Увеличение окружности бедра, обусловленное гематомой и смещением отломков. Деформация определяется уровнем перелома. Так, для перелома в верхней трети типична деформация в виде «галифе». Отмечается патологическая подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иногда пальпируется конец одного из отломков. При переломе со смещением возникает абсолютное укорочение бедра. Определение костной крепитации, особенно до анестезии перелома, противопоказано из-за опасности развития или усугубления шока. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети возможно повреждение магистральных сосудов, необходимо оценить состояние кровоснабжения дистального отдела конечности (цвет кожи, пульс и т.д.).

Радиологическое исследование. Рентгенография в передней и боковой проекциях с захватом ближайшего сустава позволяет оценить характер перелома. Необходимости в других радиологических исследованиях обычно нет. 

Догоспитальная помощь. Обязательным является проведение противошоковых мероприятий (обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия). В условиях недостаточной стерильности лучше отказаться от местной анестезии перелома в пользу лечебного наркоза или введения анальгетиков. При развитии шока — инфузионная терапия. Иммобилизация шинами должна включать, кроме поврежденной ноги, фиксацию тазового пояса. Шинирование проводят обязательно на фоне обезболивания.

Накладывают шину Дитерихса. При ее отсутствии иммобилизацию проводят с помощью комбинации лестничных шин или подручными средствами.

 Лечение. Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения перелома диафиза бедра, как правило, не применяется. С к е л е т н о е в ы т я ж е н и е может быть использовано как самостоятельный метод консервативного лечения или, чаще всего, как вспомогательный в процессе подготовки к операции. Вытяжение проводят за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Беллера. При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге придают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения. Особенности лечения скелетным вытяжением перелома диафиза бедра в нижней трети сводятся к следующему:

• для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания ноги в коленном суставе до 90°;

• вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди;

• под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мягкой петлей. Через 1,5 — 2 мес вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку до 3 — 3,5 мес. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом — без иммобилизации гипсовой повязкой. Методика функционального ведения такая же, как и при лечении после скелетного вытяжения вертельных переломов. Ходить с помощью костылей при функциональном лечении разрешается через 2 — 2,5 мес после перелома с легкой нагрузкой на ногу. Наиболее оправдан такой метод лечения при простых переломах (тип А) с длинной плоскостью винтообразного или косого перелома, также при многооскольчатых переломах типа В и С без смещения или в случае достижения хорошей репозиции отломков на вытяжении. Вместе с тем консервативное лечение переломов диафиза бедра требует длительного постельного режима, продолжительной неподвижности суставов (развиваются контрактуры и мышечные атрофии), а в ряде случаев — и последующего ношения громоздкого внешнего фиксатора. Это заставляет все чаще отказываться от консервативного лечения в пользу разных вариантов остеосинтеза в в ранние сроки. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е проводят по общим абсолютным и относительным показаниям. Одним из показаний является необходимость ранней активизации больных (например, у пожилых и ослабленных пациентов, при политравме и т.д.). Наименее травматичный метод — внеочаговая фиксация стержневым аппаратом, которая позволяет активизировать стариков в постели и тем самым спасти им жизнь. Этот метод фиксации наиболее предпочтителен и при политравме, когда более объемные вмешательства представляют опасность для жизни. Для остеосинтеза подвертельного или надмыщелкового переломов чаще пользуются угловой пластиной или динамическим винтом DCS с накладкой При переломе в средней трети проводят экстрамедуллярный остеосинтез пластиной или интрамедуллярный остеосинтез штифтом. Возможна также фиксация с помошью стержневого аппарата (рис. 29.15).

Стабильному остеосинтезу перелома диафиза штифтом препятствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез такого перелома, перед введением штифта рассверливают костномозговой канал до его размеров на уровне перелома. Вводят штифт соответствующего диаметра. Для стабильного интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала можно пользоваться штифтами с проксимальным и дистальным блокированием. После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой не применяют. С первых дней после операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу. Полную нагрузку разрешают в зависимости от характера перелома и вида фиксатора — раньше всего полная нагрузка возможна при использовании интрамедуллярного штифта с блокированием.

Осложнения. Ложные суставы встречаются редко. Значительно чаще отмечают замедленную консолидацию, переломы имплантатов, деформация на уровне переломов, контрактуры. После операции возможны гнойные осложнения. При проведении спицы скелетного вытяжения за верхний метафиз большеберцовой кости возможно повреждение малоберцового нерва. Проведение спицы в направлении снаружи внутрь сводит возможность такого осложнения до минимума. Возможно развитие контрактуры в коленном суставе, особенно после переломов в нижней трети бедренной кости. Основной способ профилактики контрактур — ранняя активизация больных, выбор метода лечения, позволяющего начать движения в суставе с первых дней после травмы.