Возможности иммобилизации при оказании экстренной помощи пострадавшим с механическими и термическими поражениями в догоспитальном и госпитальном периодах.

2. Показания и варианты пункции или дренирования грудной клетки при повреждениях груди Пневмоторакс.

 Выхождение в плевральную полость воздуха при повреждении легочной ткани вызывает поджатие, коллабирование легкого. С повышением давления в плевральной полости воздух частично выходит в подкожную клетчатку (подкожная т эмфизема) через поврежденный от ломками ребра дефект париетальной плевры, а при повреждении средостения подкожная эмфизема первично образуется не над местом повреждения ребер, а в области шеи. Распространение подкожной эмфиземы на большую площадь, одышка, тахикардия часто свидетельствуют о развитии внутреннего клапанного пневмоторакса — наиболее тяжелого вида пневмоторакса при закрытой травме груди. Каждый раз при вдохе воздух подсасывается в плевральную полость из поврежденной ткани легкого, а на вы дохе клапан закрывается, за счет повышения давления еще больше коллабируется легкое, смещается средостение с перегибом сосудов — напряженный пневмоторакс. Развиваются легочная и сердечно-сосудистая не достаточность, создается реальная угроза плевропульмонального шока. Это угрожающее жизни состояние не может быть продолжительным и требует экстренного интенсивного лечения, дренирования плевральной полости. Гемоторакс  

 скопление крови в плевральной полости — также является первичным осложнением трав мы груди. Источником кровотечений, как правило, бывают межреберная или внутриреберная артерия, сосуды поврежденной ткани легкого. При про должаю щ емся кровотечении кровь вначале свертывается, а затем в результате дефибринации и фибринолиза, а также смешиваясь с серозным экссудатом, выделяемым плеврой, вновь становится жидкой. По количеству излившейся крови различают малый гемоторакс (до 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (свыше 1000 мл). В некоторых случаях сгустки крови не «развертываются», такой гемоторакс называется свернувшимся. Клинически малый гемоторакс может быть не диагностирован и самостоятельно разрешиться через 10 — 12 сут, если не произойдет инфицирование. Диагностике помогает рентгенография грудной клетки в положении больного лежа (на стороне пред полагаемого гемоторакса можно отметить понижение прозрачности легкого). При среднем или большом гемо тораксе тяжелое состояние больного обусловлено острой кровопотерей. Отмечают бледность, цианоз. Больные лучше себя чувствуют в полусидячем положении. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Над легкими определяют притупление перкуторного звука по линии Дамуазо до уровня нижнего угла лопатки при среднем гемотораксе и при большом — до второго — третьего межреберья спереди и по всему легочному полю сзади. Аускультативно над областью притупления отмечают ослабление или отсутствие дыхания. В лечебной практике важно установить, продолжается ли кровотечение в плевральную полость (нарастающий гемоторакс) или оно остановилось {стабилизировавшийся гемоторакс). Если при пункции плевральной полости полученная кровь сворачивается в пробирке (положительная проба Ру вилуа — Грегу ара), то кровотечение продолжается, если сгустки не образуются — прекратилось. Помутнение раствора при разведении пунктата дистиллированной водой в 4 —5 раз говорит о нагноившемся гемотораксе (проба Петрова). 

Гемопневмоторакс — одно временное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Притупление перкуторного звука будет отмечаться по горизонтальному уровню в нижних этажах плевральной полости, в верх них ее этажах — определяться тимпанит. При гемопневмотораксе вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений возрастает в 10 раз. Ушиб легкого сопровождается развитием внутрилегочной гематомы, которая может быть в зависимости от объема сегментарной, долевой, а в тяжелых случаях — и тотальной. Клиническая картина внутрилегочной гематомы сходна с гемотораксом. В дифференциальной диагностике решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию и диагностической пункции.

3. Контрактуры и анкилозы – классификация, причины, признаки, принципы лечения. Контрактуры бывают врожденные и приобретенные. В основе врожденных контрактур лежат: недоразвитие костей, мышц, гипоплазия кожных покровов и др. Приобретенные контрактуры могут быть травматического, воспали тельного, паралитического, дистрофического и фиксационного (длительная вынужденная неподвижность, в том числе — вследствие лечебной иммобилизации при переломе) происхождения. Первоначально поражается обыкновенно какая-либо одна ткань: кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, фасция, сухожилия, мышцы, не рвы или суставные связки с сустав ной капсулой. В соответствий с этим различают дермато-, десмо-, апонев- ро-, фасцио-, тендо-, мио-, невро- и артрогенную контрактуры. Дерматодесмогенные контрактуры возникают после ожогов или обширных травматических повреждений кожи, если вторичное заживление раны приводит к формированию грубого ригидного рубца. Рубцы стягивают конечность и устанавливают суставы в определенном положении, ограничивая движения. восстановиться не полностью. Тендогенные контрактуры возникают после повреждения или воспаления сухожилий в результате их спаек с окружающими тканями (в том числе — костью), а также после полного разрыва сухожилия, когда мышцы-антагонисты, не встречая противодействия, отклоняют сустав от сред нефизиологического положения. Миогенные контрактуры встречаются после ишемической или механической травмы, а также воспали тельного заболевания мышц. Наступающие в результате рубцовые изменения в мышце приводят к стойкому ее укорочению и изменению положения сустава. Миогенная контрактура может являться ранним симптомом патологического процесса, например, в тазобедренном или коленном суставах. Артрогенные контрактуры образуются при поражении тканей, непосредственно образующих сустав (кости, капсула сустава, суставные связки, мениски, хрящевая поверхность) в результате механической травмы или заболевания (туберкулез, опухоль и др.).

 Патологические изменения, возникающие первично в костях или капсуле сустава, вызывают вторичные изменения в окружающих мягких тканях. В свою очередь ограничение подвижности сустава вследствие патологии окружающих тканей вызывает внутри суставные нарушения

Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения и переломы, посттравматические артриты и артрозы, длительная иммобилизация (более 3-4 мес) и длительное вынужденное положение при болевом синдроме.

Отсутствие двигательной активности, застойный отек, воспалительный процесс нарушают обменные процессы в мышцах, что ведет к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью. В первые 3-4 нед после травмы идет активное заживление ран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-мышечных образований. Если в этот период отсутствуют движения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные и минимальные), то в области скользящего аппарата начинают формироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит к развитию миофасциотенодезу. Этому способствуют элементы околокостной раны и обширные кровоизлияния. Связки и суставные сумки теряют эластичность и сморщиваются. В результате расстройств венозного и лимфатического оттока в суставах скапливаются отечный выпот и фибрин, которые являются основой для формирования внутрисуставных спаек. Образующиеся на их месте рубцы (межмышечные, мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные) ведут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хряща вследствие травмы или дистрофических процессов ведет к формированию прочных рубцов и спаек непосредственно между суставными концами сочленяющихся костей. В результате формируются фиброзные анкилозы, при очень длительном бездействии сустава - костные. Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе, при ограничении разгибания контрактура считается сгибательной, при ограничении сгибания - разгибательной, при ограничении сгибания и разгибания - сгибательно-разгибательной. При наличии качательных движений в суставе говорят о ригидности сустава. Полная неподвижность в суставе называется анкилозом.

Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудотерапию, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), электростимуляцию мышц, фонофорез лидазы и гидрокортизона, гидротерапию. При миогенных контрактурах показаны упражнения, преимущественно направленные на расслабление и растяжение мышц. При десмогенных контрактурах активные упражнения дополняют пассивными посредством механотерапии.

При подозрении на развитие контрактуры Фолькмана следует немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение (профилактика отека), обеспечить местную гипотермию (15…20°С), ввести сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективны периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного симпатического узла, фасциотомии.

Задача.

Диагноз: Привычный вывих плеча.  

Привычным вывихом плеча называют повторяющийся вывих в одном и том же суставе. Если вывих повторился хотя бы дважды, его считают привычным. Привычный вывих составляет 12— 16 % всех вывихов в плечевом суставе и чаще возникает у мужчин в возрасте 20 — 40 лет. Строго говоря, термин «привычный вывих» не отражает сути разнообразных внутрисуставных повреждений, акцентируя внимание лишь на их последствиях (рецидиве вывиха плеча). Правильнее говорить о посттравматической нестабильности плечевого сустава. Причиной привычного вывиха является отсутствие после полученной травмы полного анатомического восстановления поврежденного капсульно -связочного аппарата, а также функционального восстановления окружающих мышц.

Диагностика. Диагноз привычного вывиха плеча устанавливают на основании анамнеза, данных объективного клинического и радиологического исследований. Из анамнеза обычно удается выявить, что после первого вывиха плеча в период от 3 — 6 мес до 1 — 2 лет наступил рецидив вывиха. В дальнейшем при опросе больных выявляется, что причина вывиха по мере учащения становится все менее значительной, т. е. очередные рецидивы вывиха возникают все легче, а промежутки между рецидивами сокращаются. У рада больных рецидив вывиха наступает в результате повторной трав мы (падение или резкое движение), у других — без всякой травмы при обычных движениях (например, при попытке достать какой-либо предмет, при одевании, плавании, иногда даже во сне в положении отведения и наружной ротации плеча и др.).

Лечение. Только хирургическое восстановление поврежденных структур может привести к выздоровлению. Попытки консервативного лечения посттравматической нестабильности плечевого сустава, заключающиеся в массаже и лечебной ф из культуре с целью укрепления мышечного «каркаса», могут принести определенный эффект лишь у пациентов с незначительной физической активностью и по сути являются паллиативными. Необходимо помнить, что при каждом новом вывихе не только дополнительно травмируется капсульно связочный аппарат плечевого сустава, но и усугубляется импрессия головки j плеча (повреждение Хилла—Сакса), ' что может в дальнейшем привести к ее асептическому некрозу. Поэтому рецидивы вывиха, даже легко и безболезненно вправляющиеся, далеко не безобидны. 

Наибольшее распространение получила операция «Бойчев-П», заключающаяся в отсечении клювовидного отростка с прикрепленными к нему мышцами, проведении его в сформированном канале под подло паточную мышцу и фиксации обратно к месту отсечения. Дальнейшее лечение проводят в гипсовой повязке Дезо (4 — 6 нед) с последую щей разработкой движений в плечевом суставе и укреплением мышц. Артроскопические операции при посттравматической нестабильности плечевого сустава позволяют, во-первых, в ходе ревизии сустава уточнить объем и характер повреждений, а, во-вторых, провести восстановление анатомических внутрисуставных взаимоотношений с минимальной интраоперационной травматизацией.

Билет № 58

1. Травматическая болезнь – определение, причины и классификация.

Травматическая болезнь — совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период от момента трав мы до ее исхода.

Степени тяжести травматической болезни: I степень — острый период слабо выражен, осложнения в периоде развернутой клинической картины редки, прогноз благоприятный, сроки лечения зависят от местных повреждений; I I степень — в остром периоде отмечается компенсированный шок, в периоде развернутой клинической картины развиваются одно-два осложнения, в основном инфекционного характера. Прогноз, как правило, благоприятный, местные и общие нарушения примерно равнозначны, сроки лечения не менее 2,5 мес; I I I степень — в остром периоде отмечается декомпенсированный шок, в периоде развернутой клинической картины — более двух осложнений, прогноз чаще неблагоприятный. Преобладают общие нарушения, полиорганная недостаточность. Для определения степени тяжести травматической болезни можно использовать шкалу TS, основанную на совокупной оценке показателей гемо динамики, дыхания и реакций пациента шкалы Ком Глазго.

2. Осложненные повреждения позвоночника – диагностика, принципы лечения. Клинические проявления осложненной травмы позвоночника в различные периоды травматической болезни спинного мозга.

Клиника и диагностика. 

Синдром функционального перерыва спинного мозга при осложнен ной травме позвоночника характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или параплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функции тазовых органов и вегетативной функции (потоотделение, пиломоторные рефлексы, изменения кожной температуры, нарушения гемодинамики и др.). В клинической практике период, характеризующийся указанными симптомами, обозначают термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случае обратимости неврологической патологии различна и может иногда составлять несколько недель и даже месяцев. У большинства больных картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения кон фигурации позвоночного канала на уровне поражения. При всех повреждениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем пере ходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шейного отдела неврологических периферических расстройств в руках не отмечается. В разные периоды травматической болезни спинного мозга в зависимости от морфологических изменений, 416 нарушений крово- и ликворообраще- ния, развития кистозной дегенерации клиническая картина может изменять ся и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику по ражения: • синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв спинного мозга); • синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный); • синдром центромедуллярного поражения. Каждый из этих синдромов характеризуется определенным комплексом симптомов, которые в свою очередь тесно переплетаются, переходя в разных стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевая, тактильная и сустав номышечная), определенную диагностическую ценность представляют субъективные расстройства, характеризующиеся симптомами раздражения или выпадения, или же те и другие признаки появляются у больного одновременно. К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Характер болей весьма разнообразен. Чаше всего отмечают боли разной интенсивности, которые больные определяют как «глубокие» (ломота в костях).

Продолжительность болей также не одинакова. Они могут носить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковременных приступов, которые затем продолжаются несколько дней. В других случаях боли более продолжительны, сохраняются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их распространения имеется гипестезия или анестезия. В 0,3 — 0,5 % случаев болевой синдром при травматической болезни спинного мозга настолько выражен, что составляет самостоятельную хирургическую проблему. Парестезии (тактильные, температурные) обычно возникают там, где ощущается боль, но могут существовать и самостоятельно. Часто парестезии выражаются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мурашек», «пробегания электрического тока» вдоль позвоночника (синдром Лермитта), которое связывают с поражением задних стволов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются значительно реже, выражаются или чувством холода (прикосновение холодного предмета), озноблением части тела, или же чувством жара, жжения. 

Повреждения мозгового конуса и корешков «конского хвоста» характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц. Нарушение мочепузырных функций. 

Одним из частых проявлений травматических поражений спинного мозга является нарушение мочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузырной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению реф- люкса, осложняясь пиелитом или уро- сепсисом. Затруднения мочеиспускания связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокращения детрузора и расслабления сфинктера. Пролежни являются одним из наиболее частых осложнений у больных с повреждениями спинного мозга (20—53 % случаев). Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем больше опасность развития пролежней. Будучи входными воротами инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20—30 % случаев обусловливают летальный исход. Через пролежни происходит большая потеря белковых фракций, что усиливает гипопротеинемию и еще больше отягощает состояние больных. Гетеротопические оссификаты в области крупных суставов конечностей представляют костные перемычки, формирующиеся в пара- артикулярных тканях и приводящие к ограниченной или полной неподвижности сустава при сохраненной су ставной щели. При травматической болезни спинного мозга гетеротопические оссификаты встречаются довольно часто (16 — 53 %) и являются серьезным препятствием на пути активной реабилитации больных. При планировании лечебной тактики во всех случаях травматической болезни спинного мозга проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвороди- намические пробы), компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Лечение. Прогноз спинальной травмы во многом зависит от времени оказания специализированной помощи, алгоритм которой складывается из спасения жизни (компенсация нарушений жизненно важных функций), экстренной операции (декомпрессия спинного мозга, фиксация позвоночника на уровне повреждения), профилактики осложнений (пролежни, пневмония, уроинфекция) и реконструктивных операций в более поздние сроки (промежуточный и поздний периоды травматической болезни). Принципы экстрен н ого хирургического лечения осложненной травмы позвоночника. Одной из причин

прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга является не-устраненная в остром периоде травматической болезни компрессия спинного мозга и его корешков, деформация и нестабильность поврежденного позвоночного сегмента. Наличие костных фрагментов в позвоночном канале или веществе спинного мозга, воз действующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них внеочаговых деструктивных изменений, кистообразованию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разобщения). Наиболее часто это наблюдается в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных его участках. При определении показаний и вы боре метода хирургического вмешательства следует учитывать следующие моменты: • любая осложненная травма позвоночника сопровождается повреждением опорно-связочного аппарата и должна расцениваться как нестабильная, которая в остром и отдаленном пери одах травматической болезни спинного мозга может усугубить его морфологические изменения; • при вывихе, переломовывихе и проникающем компрессионном пере ломе тел позвонков первичным компрессионным фактором являются смещенный позвонок или деформированный отрезок позвоночного канала и костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга и обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может при вести к нарушению васкуляризации спинного мозга, дистантным поражениям и образованию ишемических полостей. В остром периоде повреждения спинного мозга в зависимости от дан ных обследования возможны два варианта операции', задним (ламинэктомия) и передним доступами с удалением смещенного тела позвонка. На шейном уровне в основном используют переднюю декомпрессию и спондилодез и металлической пластиной, что позволяет решить сразу две проблемы — декомпрессии и фиксации. На грудном и поясничном уровнях чаще используют ламинэктомию и транспедикулярную фиксацию. Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном от деле позвоночника при травматической болезни спинного мозга выходит за рамки только вправления сместив шихся позвонков, так как при соответствующих показаниях и возникшей необходимости позволяет ревизовать позвоночный канал и провести необходимые манипуляции на его содержимом (сшивание корешков, менингомиелорадикулолиз, вскрытие кист и др.). Декомпрессию спинного мозга следует проводить не только на уровне повреждения, но и на один уровень выше и ниже травмы. Ламинэктомия, проведенная на одном уровне (рис. 35.20), может привести еще к большему сдавлению спинного мозга, в результате продолжающегося отека и ущемления в ламинэктомическом «окне». Все манипуляции на спинном мозге и его корешках должны выполняться под оптическим увеличением Рис. 35.20. Ламинэктомия: а — удаление остистых отростков; о — резекция дуг (А — на уровне травмы, Б — выше и ниже травмы) с применением микрохирургической техники. Противопоказания к экстренной операции при осложненной травме позвоночника могут быть абсолютны ми (наличие симптомов поражения ствола мозга в сочетании с функциональным перерывом спинного мозга, а также сопутствующих повреждений или заболеваний, недопустимо повышающих степень операционного рис ка) и относительными (быстрый, в пределах нескольких часов, регресс неврологических симптомов).