Критерии оценки степени тяжести шока

Шок I степени. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс учащен. Индекс Алговера 0,7-0,8

Шок II степени. Сознание сохранено, больной заторможен. Систолическое АД > 90мм ртутного столба, пульс 100—120 ударов в минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное. Индекс Алговера= 0.9-1.2

Шок III степени. Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД 50 - 70 мм ртутного столба, пульс более 120 ударов в минуту, нитевидный, центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное.

Наблюдается анурия (отсутствие мочи). Сопор. Индекс Алговера >1.2

Шок IV степени проявляется клинически как одно из терминальных состояний. АД < 50, дыхание поверхностное, сознания нет (предагония). АД не определяется, дыхание судорожное (агония); Остановка сердца и дыхания (клиническая смерть).

Классификация шока

Компенсированный шок. Дефицит ОЦК компенсируется за счет функциональных изменений сердечно-сосудистой деятельности. ЦВД снижается незначительно. В тоже время периферическая гемоперфузия заметно уменьшается. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, "симптом пятна", Индекс Алговера до 1.2. Диурез >30 мл/ч. Признаки гипоксии мозга, миокарда отсутствуют.

Декомпенсированный обратимый шок. Понижение АД. Дефицит ОЦК 25-30%. Нарушение органного кровотока - мозга, сердца, печени, почек, кишечника с признаками их гипоксии. Олигоурия, гиперпноэ, усиление похолодания конечностей, тахикардия 120 в минуту. Индекс Алговера достигает 1.3-1.4. Развивается декомпенсированный ацидоз.

Декомпенсированный необратимый шок. Дефицит ОЦК 50% и более. Появление акроцианоза на фоне общей бледности покровов вместе с гипотонией и анурией. 

Если декомпенсация длиться более 12 часов и имеет тенденцию к углублению, шок следует считать необратимым. Индекс Алговера достигает 1,5 и выше. Прессорная реакция на терапию отсутствует.

2. Предположительный диагноз перелома позвонков, оказание помощи и транспортировка пострадавших в догоспитальном периоде. 

Причины получения травмы

Дорожно-транспортного происшествия 

Падения с высоты 

Занятия травмоопасными видами спорта 

Неудачного ныряния в воду 

При попадании в ДТП или падении с высоты чаще случаются компрессионные переломы, которые бывают трёх видов: клиновидные, взрывные и оскольчатые. Последние два наиболее опасные, так как возникают обычно при очень сильных ударах и могут приводить к повреждениям спинного мозга. Диагностика перелома и его основные признаки Самыми информативными видами диагностики, достоверно подтверждающими перелом позвоночника, считаются рентген и МРТ. Однако не всегда они бывают доступны в первые часы после получения травмы, поэтому до проведения объективных методов диагностики любые повреждения позвоночного столба следует рассматривать, как потенциальный перелом. Это позволит в дальнейшем избежать тяжёлых последствий неправильной транспортировки пострадавшего.

Заподозрить же перелом можно по косвенным признакам: При переломе позвоночника в шейном и грудном отделе обычно наблюдаются сильнейшие боли, это связано с возникновением корешкового синдрома. Если при переломе был повреждён спинной мозг, в этом случае обычно присутствует головокружение, потеря чувствительности в конечностях, тошнота, появляются проблемы с дыханием. В отдельных случаях развивается сердечная аритмия, асфиксия (удушье). В случае локализации перелома позвоночника в поясничном отделе, чаще всего появляется совокупность симптомов именуемая «синдромом конского хвоста». Выражается это в виде выраженного болевого синдрома, слабости в нижних конечностях, иррадиирующих болей в промежности и ногах, расстройствах чувствительности конечностей и нарушении функций тазовых органов. Повреждение спинного мозга в сегментах верхних позвонков поясницы может привести к параличу ног, а также произвольным выделениям из прямой кишки и мочевого пузыря. Стоит отметить, что перелом в поясничном отделе может представлять меньшую угрозу для пострадавшего, связано это с тем, что на уровне позвонков L1-L2 (1 и 2 поясничный позвонок) ствол спинного мозга преобразуется из однородного шнура в сплетение нервных волокон, тем самым снижается риск травмы самого спинного мозга.

Доврачебная помощь при переломе позвоночника Человеку не имеющему отношение к медицине, достаточно сложно отличить перелом позвоночника от других видов травм. В первые минуты после повреждения позвоночника, пострадавший может находиться в шоковом состоянии и не понимать всей серьезности ситуации, при этом резкие движения могут значительно усугубить имеющуюся травму. Другой сложностью быстрой постановки правильного диагноза считается отсутствие возможности визуального определения перелома. Главное условие которое необходимо выполнить с первых минут — запретить пострадавшему любые движения телом. Категорически запрещено вставать, садиться или пытаться принять любое другое положение. Далее необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь или МЧС, если возможности дождаться квалифицированной помощи нет, то придется действовать самостоятельно. Для начала нужно произвести минимальные диагностические мероприятия, позволяющие оценить тяжесть состояния больного. Следует выяснить: Находится ли человек в сознании Имеется ли у него пульс Присутствуют ли признаки дыхания Ощущает ли пострадавший боль Если на все 4 пункта вы смогли дать ответ «да» — это благоприятный фактор, на основании которого можно приступить к аккуратному перемещению пострадавшего на носилки. В случае когда даже самые незначительные движения причиняют больному невыносимую боль, а на месте травмы или немного выше её образовался выраженный отёк, стоит предположить наличие перелома позвоночного столба. Для временного устранения симптомов можно сделать уколы обезболивающих средств — новокаина, различных анальгетиков или глюкокортикоидов (например гидрокортизон). При возникновении проблем с чувствительностью на участках тела расположенных ниже травмы, а также отсутствии ясного сознания у пострадавшего, обезболивающие препараты в таблетированной форме использовать нельзя. Связано это с возможным развитием дисфагии (затруднённое глотание). Отсутствие сознания чаще всего является признаком спинального или болевого шока, появляющегося на фоне повреждения спинного мозга или ущемления нервного корешка соответственно. При отсутствии дыхания и пульса у пострадавшего, чрезвычайно важно незамедлительно провести сердечно-лёгочную реанимацию.

Транспортировка пострадавшего с переломом позвоночника

Основная опасность переломов позвоночника заключается в возможном смещении повреждённых позвонков или костных осколков, способных существенно усугубить травму и привести к серьезным повреждениям структур спинного мозга. До момента оказания пострадавшему квалифицированной медицинской помощи, он должен оставаться в максимально статичном положении. В случае, когда требуется донести человека до машины скорой помощи или до ближайшего медицинского центра, воспользуйтесь тремя основными правилами транспортировки при переломе позвоночника: Транспортировку должны осуществлять минимум три человека, а в идеальном варианте — пять. Это позволит контролировать все отделы туловища пострадавшего. Помните, что на носилки из мягкого материала пострадавшего кладут на живот, на жёсткие носилки (в том числе такие предметы как дверь, фанера и т.д.) — на спину. При наличии подручных материалов (бинты, картон, верёвки) следует изготовить примитивный корсет для шеи пострадавшего, а также зафиксировать его ноги. Если корсет сделать невозможно, то кому-то обязательно нужно руками поддерживать голову человека, чтобы избежать её возможных поворотов. При перекладывании человека на носилки очень важно согласовывать действия со всеми участниками оказывающими помощь и постоянно следить за тем, чтобы позвоночник пострадавшего находился в физиологически правильном положении!

3. Посттравматическая нестабильность плечевого сустава – причины, диагностика, принципы лечения.

Посттравматическая нестабильность плечевого сустава развивается после травматического вывиха плеча.

Посттравматическая нестабильность может быть как одноплоскостной, так и многоплоскостной. Чаще встречается одноплоскостная нестабильность, составляющая 60% всех случаев нестабильности плеча]. Многоплоскостная нестабильность характеризуется отсутствием устойчивости плеча во всех положениях. Для нее типична неустойчивость в переднем и нижнем направлениях. Такая нестабильность развивается после неоднократных вывихов и подвывихов.

После вывиха в результате комплексного нарушения анатомии и функции плечевого сустава формируется патологическое состояние, для которого характерно отсутствие стабильности плечевого сустава. Нестабильность может со временем прогрессировать.

Развитие посттравматической нестабильности может произойти в результате ятрогенных ошибок, допущенных при лечении травматического вывиха. К ним относятся грубая репозиция вывиха, недиагностированный переломовывих, уменьшение сроков реабилитации и ранняя интенсивная реабилитация. Но травматический вывих не обязательно приводит к развитию нестабильности сустава. К числу факторов, которые действуют после устранения вывиха и способствуют развитию посттравматической нестабильности, относятся: снижение механической прочности капсулы сустава и ротаторной манжеты в результате растяжения или разрыва;

нарушение потока проприоцептивной информации от механорецепторов связок в центральной нервной системе, дефицит обратной связи;

нарушение заживления капсулы и периартикулярных тканей, образование рубцов, ослабление капсулы, облегчение ее растяжения; прогрессивное ослабление мышц-стабилизаторов сустава.

Схема развития нарушения стабильности выглядит следующим образом. Первичным нарушением является повреждение капсульно-связочного аппарата сустава при вывихе или подвывихе. Вывих влечет за собой механическую нестабильность и дефицит проприоцепции.

Механическая нестабильность ведет к нарушению движений в плечелопаточном сочленении, в результате чего капсула оказывается неспособной противостоять давлению головки плеча. Дефицит проприоцепции приводит к дисбалансу мышц ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы, что усугубляет нарушение движений в плечелопаточном сочленении. Нарушение проприоцепции, которое ведет к снижению тонуса мышц и мышечной активности, развивается параллельно с нарушением механической прочности капсулы сустава и ротаторной манжеты. Нарушение заживления капсулы с образованием рубцов приводит к ее ослаблению и облегчает смещение костных сегментов в суставе. Неустойчивость в суставе предрасполагает к его легкой трвматизации и способствует повторным повреждениям. Повторные вывихи и подвывихи становятся хроническими. Образуется порочный круг, который ведет к дегенерации сустава.

Явления посттравматической нестабильности могут быть выявлены с помощью метода МРТ.

При посттравматической нестабильности определяются дегенеративные изменения в связках (неровность контуров, истончение и укорочение клювовидно-акромиальной и клювовидноключичной связок), а также дегенерация суставной губы. По данным МРТ выделяют 3 стадии дегенеративных изменений в суставной губе :

1-я стадия - точечный участок повышенной интенсивности;

2-я стадия - участок линейной формы высокой интенсивности, сообщающийся с суставной поверхностью лопатки;

3-я стадия - фрагментация и утолщение суставной губы.

При посттравматической нестабильности плечевого сустава ряд патологических изменений может быть выявлен с помощью УЗИ, при этом чувствительность этого метода достигает 100%. Повреждения суставной губы определяется в 70% случаев. Разрыв ключично-акромиального сочленения определяется в том случае, если суставная щель увеличена более чем на 5 мм. Имеется возможность идентифицировать поперечный и продольный разрывы сухожилия двуглавой мышцы. При ультрасонографии имеется возможность выявить частичный разрыв ротаторной манжеты в виде дефекта в месте расположения сухожилий мышц.

Хроническая нестабильность приводит к частым повторным вывихам и подвывихам в плечевом суставе, что осложняется его дегенерацией, развитием плечелопаточного периартрита, деформирующего артроза и импинджмент-синдрома (синдрома соударения), которые являются причиной боли в суставе. Импинджмент-синдром визуализируется с помощью УЗИ в виде ущемления сухожилия надостной мышцы. Застарелый разрыв ротаторной манжеты диагностируется в том случае, если величина дефекта ткани превышает 3 мм.