Повторная и вторичная хирургическая обработка ран

СМОТРИ Билет 27 ( пункт 1 )

2. Внесуставные переломы обеих костей голени – механизмы повреждений, классификация, диагностика, оказание помощи в догоспитальном периоде, варианты лечебной тактики, их достоинства и недостатки

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Переломы костей голени занимают третье место среди повреждений длинных костей. Анатомо-биомеханические особенности. Берцовые кости расположены параллельно и связаны межкостной мембраной, проксимальным и дистальным синдесмозами. Большеберцовая кость выполняет опорную функцию. Ее перелом приводит к выраженным функциональным нарушениям. Спереди она близко подходит к коже, чем и объясняются частота ее открытых переломов. В нижней трети большеберцовая кость не окружена мышцами, и артерии не отдают ветвей для снабжения кровью кости. Поэтому переломы нижней трети большеберцовой кости срастаются дольше, чем на других уровнях. Малоберцовая кость не выполняет опорной функции, а является стромой для прикрепления мышц. Изолированные переломы ее диафиза приводят к значительно меньшим функциональным нарушениям. Следует помнить о том, что снаружи шейки малоберцовой кости сзади наперед проходит малоберцовый нерв, который может повреждаться при травме в этой зоне. 

Классификация. По л о к а л и з а ц и и различают разрыв проксимального межберцового сочленения (вывих головки малоберцовой кости), изолированные переломы малоберцовой или большеберцовой костей и переломы обеих берцовых костей (рис. 31.1). Переломы лодыжек рассматриваются в гл. 32 («Повреждения голеностопного сустава»). По характеру п л о с к о с т и п е р е л о м а различают поперечные, косые, винтообразные и многооскольчатые переломы. По с т е п е н и с м е щ е н и я выделяют переломы без смещения или со смещением не более */2 поперечника кости; переломы со смещением более */2 поперечника, но с сохранившимся контактом отломков и переломы с полным поперечным смещением. Чем больше смещение (рис. 31.2), тем больше нарушено кровоснабжение отломков и, значит, тем дольше происходит сращение.

По УКП AO/ASIF (рис. 31.3) выделяют переломы проксимального метаэпифиза — 4.1, переломы диафиза — 4.2, переломы дистального метаэпифиза — 4.3 (эта область ограничена квадратом, исключающим лодыжки) и переломы лодыжек — 4.4. Повреждения проксимального метаэпифиза — см. гл. 30 («Повреждения коленного сустава»), повреждения лодыжек — гл. 32. Переломы каждой локализации делят на три типа (рис. 31.4, табл. 31.1). Основой классификации диафизарных переломов является повреждение большеберцовой кости. Малоберцовая кость может при этом оставаться ин- тактной (подгруппа 1), иметь перелом на другом (подгруппа 2) или на том же (подгруппа 3) уровне. 

Переломы диафизарного и дистального отделов костей голени по УКП AO/ASIF

31.1. Переломы диафизов

31.1.1. Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости

Механизм травмы, как правило, — прямой удар.

 Диагностика. Такие переломы обычно не имеют ярких клинических признаков, и диагностика их затруднена. Значительного смещения отломков не происходит, деформация-шдени, обусловленная переломом, отсутствует. Пальпировать отломки и выявить их подвижность не удается. Опорная способность голени страдает незначительно: в ряде случаев больные могут даже ходить с нагрузкой на ногу, отмечая, усиление болей в месте перелома. Постоянными симптомами остаются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Отличить перелом малоберцовой кости от ушиба можно с помощью следующего приема. В стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости). При этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а на уровне повреждения кости. 

Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях, как правило, не оставляют сомнений в диагнозе. 

Догоспитальная помощь заключается в шинировании нижней конечности от средней трети бедра до пальцев стопы. Болевой синдром, как правило, не выражен.

Лечение не представляет трудностей, его можно проводить в амбулаторных условиях. После установления окончательного диагноза накладывают заднюю гипсовую лонгету до середины бедра на 3—4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, с ограниченной нагрузкой на поврежденную конечность (пользуясь тростью). Трудоспособность восстанавливается через 5 — 6 нед.

Осложнения для переломов этой локализации не характерны. Перелом срастается даже при отсутствии адекватного лечения за счет «естественного шинирования» неповрежденной большеберцовой костью.

31.1.2. Изолированные повреждения большеберцовой кости

Эти повреждения (тип А или В, группа 1, 2 или 3, подгруппа 1) встречаются чаще и приводят к большим функциональным нарушениям, чем повреждения малоберцовой кости. 

Механизм травмы обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает из-за «шинирующего» действия неповрежденной малоберцовой кости. Более характерно смещение по ширине и (или) угловое смещение. В последнем случае угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При смещении по ширине возможна мышечная интерпозиция.

Диагностика. Из-за близкого расположения к коже большеберцовой кости диагностика ее переломов обычно не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация и искривление оси голени. При пальпации вдоль гребня большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, там же определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке (поколачивание по пятке). Подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Определенные трудности для диагностики представляет изолированный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на берцовые кости, нарушение опорности ноги помогают правильно поставить предварительный диагноз.

Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях должны обязательно захватить оба смежных сустава (коленный и голеностопный) для исключения переломов малоберцовой кости на другом уровне (в том числе в области головки или наружной лодыжки).

Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин и общем обезболивании. Пострадавшего следует в лежачем положении транспортировать в стационар.

Лечение. При изолированном переломе большеберцовой кости б е з с м е щ е н и я накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес (через 2 — 3 дня после спадения отека ее переводят в циркулярную). При переломе со с м ещ е н и е м под местной анестезией (20 мл 2 % раствора новокаина в область перелома) выполняют одномоментную репозицию под рентгенографическим контролем с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Если угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят при выпрямленной ноге; в остальных случаях ногу сгибают в коленном суставе. Один из помощников захватывает стопу и проводит тракцию по оси голени, другой осуществляет противотягу за бедро или туловище. Хирург надавливает на отломки, устраняя смещение по ширине и под углом. Накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра (при переломе большеберцовой кости в нижней или средней трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней трети). После спадения отека повязку переводят в глухую. Общий срок иммобилизации 3—4 мес. При переломе в нижней трети этот срок больше, чем при переломе в средней и верхней трети диафиза за счет худшего кровоснабжения кости. Скелетное вытяжение при изолированном переломе большеберцовой кости со смещением не может привести к репозиции отломков из-за того, что тракции мешает неповрежденная малоберцовая кость. Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показано оперативное лечение — остеосинтез большеберцовой кости.

Алгоритм лечения изолированных переломов берцовых костей

Осложнения не характерны, хотя могут отмечаться замедленная консолидация, искривление оси при переломах со смещением.

31.1.3. Переломы диафизов обеих берцовых костей

Механизм травмы имеет принципиальное значение. При прямом ударе происходит перелом обеих костей голени на одном уровне, причем, как правило, с оскольчатым переломом большеберцовой кости. Например, типичной травмой при наезде автомобиля на пешехода (удар по голени бампером) является оскольчатый «бамперный» перелом (42В2.3). При непрямом, «скручивающем» механизме травмы (поворот голени при фиксированной стопе) типично повреждение костей голени на разных (противоположных) уровнях. Одним из наиболее типичных вариантов повреждений этой, группы является винтообразный перелом большеберцовой кости на границе средней и нижней трети с переломом малоберцовой кости в верхней трети (42-А1.2 или 42-В1.2) — рис. 31.6.

Догоспитальная помощь. Местная анестезия введением в область перелома 20 мл 2 % раствора новокаина допустима только при полной уверенности соблюдения стерильности. В противном случае, несмотря на обычно выраженный болевой синдром, следует предпочесть общие анальгетики, в том числе и наркотические. Большеберцовая кость спереди укрыта тонким слоем мягких тканей, неосторожная манипуляция или неадекватная иммобилизация при транспортировке могут привести к перфорации кожи костными отломками (вторично открытый перелом). Вместе с тем при типичных переломах острые костные отломки смещаются во всех плоскостях. Поэтому транспортную иммобилизацию выполняют с помощью нескольких предварительно отмоделиро- ванных лестничных шин с трех сторон— латеральной, медиальной и задней от пальцев стопы до верхней трети бедра. Моделирование шины по сломанной ноге недопустимо. Транспортировка в стационар — в положении лежа. 

Лечение. После окончательного установления диагноза проводят анестезию области перелома 1 — 2 % раствором новокаина. Транспортную иммобилизацию заменяют лечебной. При необходимости выполняют репозицию или операцию. В лечении переломов обоих диафизов костей голени следует уделять внимание сопоставлению отломков именно большеберцовой кости и созданию условий для их сращения. Чтобы легче определить показания к тому или иному методу лечения закрытого перелома обоих диафизов костей голени, следует разделить все переломы по признаку возможности репозиции и удержания отломков большеберцовой кости (рис. 31.7):

а) переломы без смещения отломков;

б) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, с поперечной линией излома большеберцовой кости типа АЗ);

в) репонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции (чаще с винтообразной линией излома типа А1 и А2, а также типов В и С);

г) нерепонируемые переломы (как правило, это переломы любого типа с костной или мягкотканой интерпозицией между отломками). 

В зависимости от характера перелома можно применить одномоментную репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки и оперативное лечение (рис. 31.8). 

При переломах I группы, а также II группы с небольшим смещением и без тенденции к вторичному смешению костных отломков лечение проводят в г и п с о в о й п о в я з к е от пальцев стопы до средней трети бедра (при переломах в средней и нижней трети) или до ягодичной складки (при переломах диафиза большеберцовой кости в верхней трети). При необходимости перед наложением повязки выполняют з а к р ы т у ю р у ч н ую р е п о з и ц ию. Вначале накладывают разрезную гипсовую повязку, которую после спадения отека переводят в глухую. Переломы II группы со значительным смещением также можно лечить методом одномоментной репозиции с последующим наложением гипсовой повязки, однако предпочтительнее с к е л е т н о е в ы т я же н и е . Этот метод является основным в лечении переломов III группы. Скелетное вытяжение применяют также при сопутствующих обширных повреждениях мягких тканей и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и других, когда наложение гипсовой повязки и хирургическое лечение противопоказаны. После обезболивания области перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и анестезии места проведения спицы 0,5 % раствором новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость или, реже, за надлодыжечную область. Ноту укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Вытяжение желательно проводить не по средней линии, а сместив направление тракции несколько кнутри, чтобы сохранить естественную варусную кривизну голени. Вначале применяют вытяжение грузом 7—10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5 — 7 кг. С особой осторожностью следует применять большие грузы при поперечной линии излома, так как перерастяжение отломков может привести к интерпозиции мягкими тканями и, значит, к необходимости оперативного лечения. Срок скелетного вытяжения 3 — 6 нед (к этому сроку перелом за счет образования рубцовой ткани переходит в группу удерживаемых), после чего накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра или до ягодичной складки. До подъема больного на костыли занимаются тренировкой вен: больной периодически опускает ногу в вертикальное положение и возвращает ее в горизонтальное — на постель («венозная гимнастика»). Ведение больных в гипсовой повязке после одномоментной репозиции или лечения на скелетном вытяжении не имеет принципиальных отличий. Сроки нагрузки на ногу определяются характером плоскости перелома (при поперечном переломе нагрузку разрешают раньше, при винтообразном — позже). Следует помнить, что переломы нижней трети большеберцовой кости срастаются медленнее, чем верхней и средней трети, а переломы без смещения — быстрее переломов со смещением. Средний срок иммобилизации 12—16 нед. При переломах без смещения в средней трети с незначительным повреждением мягких тканей срок иммобилизации сокращают до 10—13 нед, при оскольчатых переломах со смещением и обширном повреждении мягких тканей — удлиняют до 16 нед и более. Наряду с «классическим» ведением больных в гипсовой повязке, фиксирующей коленный сустав, при переломах костей голени в средней и нижней трети независимо от варианта плоскости излома используют метода ранней ф у н к ц и о н а л ь н о й нагрузки в у к о р о ч е н н о й г и п с о в о й п о в я з к е , которую накладывают в одном из следующих вариантов: • повязка «со стопой», доходящая спереди до уровня нижнего полюса надколенника и опускающаяся кзади так, чтобы подколенная ямка была свободной; в дистальный отдел повязки «вгипсовывают» каблук или стремя для нагрузки на ногу; • повязка «без стопы» в виде «ботфорта», доходящая спереди до верхнего полюса надколенника, но также оставляющая свободной подколенную ямку; в дистальном отделе повязки «вгипсовывают» стремя (рис. 31.9).

 Укороченные повязки позволяют сгибать ногу в коленном суставе и опираться на нее при ходьбе (нагрузка, однако, должна быть дозированной). Сроки с момента травмы, через которые можно использовать внешнюю иммобилизацию с помощью таких повязок, зависят от характера перелома и качества достигнутой репозиции: при поперечных переломах без смещения этот срок может составить 1,5 — 2 нед, при репозиции отломков на скелетном вытяжении — не менее 3 нед. Степень нагрузки на укороченную повязку ограничена появлением болей в месте перелома. Полная нагрузка при отсутствии болей разрешается спустя 2 — 3 нед. Периодически проводят клинический и рентгенологический контроль за состоянием гипсовой повязки и положением отломков. Продолжительность иммобилизации до 3 мес. Перелом срастается с образованием избыточной периостальной мозоли, так как такая фиксация не обеспечивает абсолютной неподвижности костных отломков, однако после снятия гипсовой повязки атрофия мышц и ограничение функции суставов выражены значительно меньше, чем при других иммо- билизационных методах лечения. Трудоспособность восстанавливается через 3 — 5 мес.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е (остеосинтез большеберцовой кости) при закрытых диафизарных переломах абсолютно показано в случаях нерепонируемых переломов. Невозможность закрытой репозиции в большинстве случаев объясняется мягкотканой или костной интерпозицией. К операции при свежих переломах прибегают и в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно или нежелательно лечение на скелетном вытяжении, а гипсовая повязка не в состоянии предупредить вторичное смещение отломков. При переломе обеих костей голени в области диафиза проводят остеосинтез только большеберцовой кости. В травматологии, пожалуй, нет перелома другой локализации, при котором использовалось бы такое обилие разных фиксаторов и аппаратов для остеосинтеза. При одних и тех же переломах могут использоваться разные способы и конструкции для остеосинтеза. Общее требование — остеосинтез должен быть стабильным, устраняя возможность любых движений между отломками. Это может быть достигнуто с помощью как аппаратов внешней фиксации (спицевых или стержневых), так и погружных конструкций (накостных или интрамедуллярных) — винтов, пластин, штифтов и их комбинаций (рис. 31.10). 

Примером наиболее эффективной конструкции для экстрамедуллярного {накостного) остеосинтеза является компрессирующая пластина, позволяющая создать одномоментную компрессию между отломками. Стабильность интрамедуллярного остеосинтеза обусловлена соответствием диаметров штифта и костномозгового канала. Это достигается или подбором диаметра фиксатора в случае перелома на уровне максимального сужения костномозгового канала, или предварительным рассверливанием костномозгового канала в случае более проксимальной или дистальной локализации перелома. Внешную дополнительную иммобилизацию после остеосинтеза проводят в течение практически тех же сроков, что и при консервативном лечении, однако возможно более широкое использование укороченных или движений в суставах. Наименее травматичный и весьма эффективный метод погружного остеосинтеза— закрытый остеосинтез штифтом с проксимальным и дистальным блокированием без рассверливания костномозгового канала. Преимущество метода в том, что в большинстве свежих случаев в процессе операции удается не раскрывать линию перелома, выполнив при этом прочную фиксацию, позволяющую начать движения в суставах через 2—3 дня, а опираться на оперированную конечность без дополнительных внешних иммобилизирующих повязок уже через 7 —10 дней.

Осложнения. Повреждения магистральных сосудов при переломах костей голени встречаются не часто. Значительно чаще отмечают повреждение малоберцового нерва в области шейки малоберцовой кости, особенно при переломах в этой зоне. В результате значительного повреждения и отека мышц в первые дни после травмы может развиться туннельный синдром со сдавлением мышц в фасциальном футляре, ишемическими и неврогенными нарушениями. Следует опасаться и сдавления гипсовой повязкой. Замедленная консолидация и ложные суставы встречаются чаще, чем при переломах других сегментов. Их развитие тем вероятнее, чем больше смещение отломков, повреждение мягких тканей, открытых проникающих раздробленных переломов, а также чем дистальнее перелом диафиза большеберцовой кости.

31.2. Переломы дистального отдела костей голени

Клиническая картина переломов дистального отдела костей голени (по УКП AO/ASIF — 4.3) сходна с клинической картиной переломов лодыжек, диагностика проводится на основании отека, локальной болезненности, ограничения активных и пассивных движений в голеностопном суставе. При внесуставных переломах возможна патологическая подвижность, деформация и крепитация выше линии сустава. Окончательный диагноз можно поставить на основании рентгенографии в двух стандартных проекциях. Главным принципом лечения является полное восстановление суставной поверхности большеберцовой кости. При простых (без осколков) внесуставных (А1) и неполных внутрисуставных переломах (В1) без смещения возможно лечение гипсовой повязкой до коленного сустава, а при распространении линии перелома на диафиз — до середины бедра. При оскольчатых переломах со смещением типа А2 или АЗ, а также неполных внутрисуставных переломах типа В и полных внутрисуставных переломах типа С 1 методом выбора является лечение на скелетном вытяжении за пяточную кость 3 — 5 нед с последующим наложением гипсовой повязки Невозможность добиться полного восстановления суставной поверхности большеберцовой кости является показанием к оперативному лечению. Чаще всего такая ситуация складывается при неполных внутрисуставных переломах типа ВЗ и полных внутрисуставных переломах типа С (так называемых переломов пелона), особенно— с импрессией суставной поверхности. Стабильный остеосинтез с точным сопоставлением суставной поверхностью может быть достигнут при помощи погружной фиксации пластинами, винтами, спицами, часто с костной пластикой образовавшихся дефектов (рис. 31.11).

Разрушение суставной поверхности при внутрисуставных переломах является причиной развития в отдаленные сроки посттравматического деформирующего артроза, появления болей и ограничения подвижности в голеностопном суставе. Эти осложнения тем более выражены, чем позже и менее тщательно выполнена репозиция.