Костнопластические операции.

Операция Bristow-Latarjet является эффективным методом при всех типах передней посттравматической рецидивирующей нестабильности, и является операцией выбора при наличии повреждения Хилл-Сакса, дефицита суставной поверхности, значительных дегенеративно-дистрофических изменений и чрезмерного растяжения капсулы сустава.

Суть операции заключается в отсечении дистальной части клювовидного отростка с местом прикрепления сухожилия m. biceps и сухожилием подлопаточной мышцы, фиксации костного блока двумя винтами на передненижней поверхности суставной поверхности суставного отростка лопатки и увеличения таким образом ее площади, что предупреждает дислокацию головки плечевой кости.

4. Задача. Женщина 68 лет, пенсионерка, обратилась с жалобами на постоянные боли в области правого тазобедренного сустава, паховой области. Иногда боль иррадиирует по наружной поверхности бедра до коленного сустава. Последние 2 года стала пользоваться тростью при ходьбе, ограничила выходы на улицу. Появились ночные боли. При осмотре – укорочения нижней конечности нет, движения в правом тазобедренном суставе ограничены и болезненны, особенно отведение и ротация. Сформулируйте предположительный диагноз. Какие дополнительные обследования необходимо провести? Определите возможную лечебную тактику. 

Остеоартроз тазобедренного сустава. Рентген. Мрт. Консервативное лечение. Замена тазобедренного сустава. Билет № 52.

1. Местные и общие осложнения раневого процесса. Клинические проявления инфекционных раневых осложнений. Особенности проявлений анаэробной инфекции.

При развитии воспалительных осложнений принято выделять гнойную, гнилостную и анаэробную инфекции. Последние два вида относят к особым формам раневой инфекции, к которым также относят столбняк и ряд других редко встречающихся нозологии (таких как сибирская язва, сифилис ран, туберкулез ран, дифтерия ран, актиномикоз и др.).

Гнойная раневая инфекция встречается наиболее часто. Возбудителем в настоящее время является стафилококк, который в 60—70 % случаев высеивается в составе ассоциаций с другими микроорганизмами.

К гнойной инфекции относят: осложненное течение ран разных видов, гнойные затеки, флегмоны, абсцессы (в том числе — постинъекционные), лимфадениты, тромбофлебиты, остеомиелиты и т.д.

При рассмотрении гнойных осложнений целесообразно выделить две их разновидности — ранние осложнения, возникшие в ближайшее время (через сутки — трое) после травмы, и поздние осложнения.

Ранние осложнения имеют ряд признаков, позволяющих вовремя поставить диагноз. Отмечают как общие признаки интоксикации (повышение температуры тела, общее недомогание, диспепсические расстройства и др.), так и местные симптомы (дергающие и стреляющие постоянные боли, увеличение отека, локальная гиперемия и гипертермия). При наличии этих признаков должны быть предприняты меры, направленные на обнаружение очага воспаления и его дренирование (инцизия или распускание швов).

При глубоком воспалении (например, нагноении межмышечной гематомы) обнаружение очага может вызвать затруднение. В этих случаях в предполагаемой зоне гнойника проводят диагностическую пункцию.

После купирования местного воспалительного процесса при небольшом дефекте кожи могут быть наложены вторичные (ранние или поздние) швы, а при значительном дефекте выполняют кожную пластику.

Поздние осложнения. В большинстве случаев сопровождаются не только местными проявлениями, связанными с нагноением раны, но и общими изменениями (интоксикация, снижение иммунитета, нарушения белкового и водно-электролитного баланса), требующими обязательной коррекции.

Анаэробная инфекция. Возбудителями являются клостридии четырех видов — cl. perfringens, cl oedematiens, cl. hystoliticum и cl. scpticum, которые выделяют экзотоксины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц, а также гемолиз эритроцитов, тромбоз сосудов с поражением миокарда, печени, почек. Для развития клостридиальной инспекции характерно газообразование и развитие выраженного отека.

Газовая гангрена относится к наиболее опасным для жизни осложнениям. Считалось, что наибольшее распространение она имеет в военное время (до 1,5 % всех ран), но и в мирные дни следует помнить о возможности возникновения клостридиальной раневой инфекции — тем более, что для этого имеются объективные предпосылки. Анаэробы обнаруживаются более чем в 70 % всех ран. Однако инфекция развивается лишь в I — 2 % случаев. Следовательно, необходимы особые условия для ее развития, к которым относят:

• обильное загрязнение раны землей, наличие инородных тел;

• наличие питательной среды для микрофлоры (несвоевременная или некачественно выполненная ПХО раны);

• анаэробные условия в ране (наложение кровоостанавливающего жгута па ллителыюс время, наличие слепых полостей, ушивание раны наглухо без показаний, тугая длительная тампонада раны, повреждение магистральных сосудов); • неполноценная транспортная иммобилизация.

У 50 % числа пострадавших первые признаки анаэробной инфекции прослеживаются в течение ближайших трех-пяти суток после получения травмы. Однако инкубационный период может быть более продолжительным (ло двух-трех педель) или составлять всего несколько часов.

Клостридиальная раневая инфекция является высококонтагиозным заболеванием. Поэтому даже при подозрении на газовую гангрену необходимо соблюдать строгий противоэпидемический режим, при малейшем подозрении на анаэробную инфекцию — полностью изолировать пациента.

По преобладанию клинической картины в течении газовой гангрены выделяют:

• клостридиальный целлюлит (отечная форма) при преимущественном поражении подкожножировой клетчатки;

• клостридиальный миозит (эмфизематозная форма) при преимущественном поражении мышц

— встречается наиболее часто; • смешанную форму (при вовлечении в процесс всех мягких тканей).

В начале развития газовой инфекции преобладают местные явления. При наличии распирающих болей без четкой локализации и быстро распространяющегося отека не характерны локальная гиперемия и гипертермия. Рана почти без отделяемого, покрыта налетом 1рязно-серого цвета. При клостридиальном миозите мышцы тусклые, лишены эластичности, распадаются при захвате пинцетом, выбухают в рапу. Газ, проникая в глубь мышечных массивов, вызывает их фрагментацию, отчетливо выявляемую рентгенологически. Уже через несколько часов симптом крепитации отмечается далеко от раны. При клостридиальном целлюлите основное значение приобретает отек. При этом сдавливаются сосуды, питающие кожу, и она, обескровливаясь, приобретает белый цвет («белая рожа»), становится напряженной, блестящей. При вовлечении в процесс мышечной ткани (смешанная форма) на белом фоне появляются багрово-синюшные пятна разных размеров и форм. Наблюдается отслойка эпидермиса на значительном протяжении с образованием пузырей, наполненных желтым или коричневым экссудатом. На быстром профессировании отека основан «симптом лигатуры», для определения которого вокруг пораженной конечности накладывают в свободном состоянии лигатуру, которая через 2 —4 ч глубоко врезается в мягкие ткани.

Общее состояние пострадавших вследствие интоксикации прогрессивно ухудшается. Тяжелый токсико-инфекционный шок может привести к потере сознания со значительным снижением температуры тела.

2. Показания к торакотомии при оказании экстренной помощи пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями груди. 

Показания к торакотомии. Различают неотложные, срочные и отсроченные операции.

Неотложные торакотомии показаны:

1. для выполнения реанимационных мероприятий (при остановке сердца, быстро нарастающем клапанном пневмотораксе, профузном внутриплевральном кровотечении);

2. при ранении сердца и крупных сосудов (когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства).

Срочные торакотомии выполняют в течение первых суток после ранения. Они показаны в случаях:

1. продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;

2. некупируемого клапанного пневмоторакса;

3. открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого;

4. повреждения пищевода;

5. подозрения на ранение сердца и аорты.

Отсроченные торакотомии производят через 3-5 сут после травмы и позже. Они показаны при:

1. свернувшемся инфицированном гемотораксе;

2. упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;

3. крупных (более 1 см) инородных телах в легких и плевре;

4. рецидивирующей тампонаде сердца; 5. угрозе профузного легочного кровотечения;

6. эмпиеме плевры.

Торакотомию производят в шестом межреберье слева в положении больного на спине. Пересекают хрящи III и IV ребер вблизи грудины.

3. Клиническая и рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра.

Клиническая диагностика врожденного вывиха бедра.

1. Симптом соскальзывания (щелчка): Ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, первые пальцы на внутренней, остальные на наружной поверхности бедра, ТРЕТИЙ ПАЛЕЦ УПИРАЕТСЯ В БОЛЬШОЙ ВЕРТЕЛ. Бедро отводят пол углом 30-40, осуществляя легкую тракцию по его оси. При легком давлении пальцев в медиальном направлении головка вправляется, а при надавливании большим пальцем на внутренюю поверхность бедра вывихивается.

2. Ограничение отведения в тазобедренном суставе. В норме у ребенка ноги должны касаться поверхности стола.

3. Асимметрия продольных осей бедер.

4. Асимметрия кожных складок.

5. Укорочение конечности. Определяется лежа. Ноги согнуты в коленных суставах стопы стоят рядом и упираются на стол.

6. Симптом наружной ротации нижней конечности

7. Симптом Тренделенбурга: При стоянии пациента на больной ноге с согнутой под углом 90 в тазобедренном и коленных суставах другой ногой таз наклоняется в сторону неопорной ноги, и ягодичная складка опускается. 

Путти установил 3 основных признака, характерных признака для диагностики врожденного вывиха бедра:

1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;

2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;

3. позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца).

Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра.

Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка на предмет выявления врожденной патологии тазобедренного сустава: 

а) проводят осевую горизонтальную линию Келлера через У-образные хрящи

(расположены на дне вертлужной впадины);

б) опускают перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра (высота Hв норме равна 10 мм.);

в) от дна вертлужной впадины проводят касательную к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины. Образуется ацетабулярный угол (индекс) (в норме угол = 26º-28,5º).

г) определяют дистанцию α – расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра h на линии Келлера (в норме = 10-12 мм.).

Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими:

В возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3,5 месяца) применяют схему Рейнберга (см. схему). Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келлера, как и в схеме Хильгенрейнера и две линии: – перпендикуляр с самой выступающей точки вертлужной впадины к линии Келлера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится во внутренне-нижнем квадранте. Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант указывает на имеющееся смещение бедра.

У более старших детей обращают внимание на прохождение линий Шентона и линию Кальве. Линия Шентона в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра.

4. Задача. Женщина 56 лет, продавщица в магазине, обратилась с жалобами на боли в области левого коленного сустава, беспокоящими ее около 8 лет. Около 10 лет назад получила травму этого сустава в дорожной аварии, но переломов не было, специального лечения не проводили. Вначале боли возникали только по утрам, затем стали беспокоить в течение всего рабочего дня, долго не проходят вечером, появилась хромота. По совету подруг длительное время принимала противовоспалительные препараты (кеторол, нимесулид, диклофенак) с кратковременным эффектом и использовала разнообразные мазевые аппликации. В последнее время стали беспокоить боли в эпигастрии. В поликлинике врач выполнил 5 внутрисуставных инъекций препарата гиалуроновой кислоты (остенил), после чего пациентка улучшения не почувствовала. В последние 3 месяца трижды выполнены внутрисуставные инъекции кортикостероидов (дипроспан), после чего отмечала снижение боли на 2-3 недели. Сформулируйте предположительный диагноз. Дайте оценку проведенному ранее лечению. Какие дополнительные обследования необходимо провести? Определите возможные варианты последующего лечения. 

Остеоартроз коленного сустава, в стадии декомпенсации. Не нужно было принимать НПВС, нужно было заниматься ЛФК, бассейн, массаж, физиотерапия. Дипроспан разрушает хрящ. Необходимо Провести Мрт и посмотреть, что осталось от суставного хряща. Возможно потребуется эндопротезированиие.

Билет 53