Сколиотическая болезнь – патогенез, классификация, диагностика, прогноз. Дифференциальная диагностика с пороками осанки. Принципы консервативного лечения.

Сколиоз — трёхплоскостная деформация позвоночника у человека. Искривление может быть врождённым или приобретённым.Классификации сколиоза:

• по происхождению; •     по форме искривления:

С-образный сколиоз (с одной дугой искривления). S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления). Z- образный сколиоз (с тремя дугами искривления).;

• по локализации искривления;

• рентгенологическая классификация (по В. Д. Чаклину):

• по изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник;

• по клиническому течению.

80 % сколиозов имеют неизвестное происхождение.

По различным локализациям искривлений различают:

• торакальный сколиоз — искривление только в грудном отделе позвоночника;

• люмбальный сколиоз — искривление только в поясничном отделе позвоночника; • тораколюмбальный сколиоз — одно искривление в зоне грудопоясничного перехода;

• комбинированный сколиоз — двойное S-образное искривление.

Диагностика. В ранних стадиях искривления выявляются лучше всего тестом «в наклоне». При этом пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Проверяющий смотрит сзади на позвоночник и отмечает асимметрию — выступающее ребро, возвышающиеся с одной стороны ребра или лопатку, искривления позвоночника. Величина искривления позвоночника измеряется с

помощью рентгеновского снимка всего позвоночника стоя. Возможны и врождённые реберные деформации и деформации тел позвонков. С помощью этой информации можно отличить идиопатический и врождённый сколиоз. На рентгеновском снимке в боковой проекции можно также определить, есть ли врождённые деформации в этой плоскости или нарушения нормальных изгибов позвоночника — физиологических кифозов и лордозов.

Лечение. Главные задачи в лечении сколиоза: определение и исправление основного искривления; предупреждение дальнейшего про грессирования заболевания. Консервативное лечение во многом зависит от величины деформации и ее стабильности. В течение первых трех лет жизни основной метод лечения сколиоза — правильная укладка ребенка, фиксация туловища в положении коррекции с помощью гипсовой кроватки. В первые месяцы жизни дети все время находятся в та ких кроватках, затем — только во время сна. При сколиозе у младенцев прогноз, как правило, хороший. В более старшем возрасте дети должны спать на жесткой постели с маленькой подушкой под головой и подкладыванием подушки под дугу искривления при положении на боку. 560 При сколиозе I — II степени в профилактическом плане необходимо устранить все возможные неблагоприятные факторы в жизни детей правильной организацией рабочего места: высота стола и стула должна соответствовать росту ребенка, источник света должен быть расположен оптимально. И з спортивных занятий рекомендуют подвижные игры, плавание брассом (этот стиль исключает ротационные движения позвоночника), зимой — ходьба на лыжах. Применявшееся ранее функциональное лечение (ЛФК, предусматривающее растяжение позвоночника) вдвое ускоряет прогрессирование сколиоза. Если сколиоз не прогрессирует, возможно амбулаторное лечение: периодические занятия Л Ф К, ванны, массаж. Упражнения, растягивающие связочный аппарат позвоночника, противопоказаны, так как приводят к быстрому прогрессированию сколиоза. В случаях, когда при динамическом наблюдении отмечается прогрессирование сколиоза, детей нужно направлять в специализированные школы- интернаты, где лечение сочетают с обучением. В этих школах лечебные мероприятия проводят в течение всего дня: дети учатся, лежа на специальных топчанах. Большое место занимают физические упражнения (в том числе плавание в бассейне), массаж, ЛФК, электростимуляция мышц. При меняю т корригирующие гипсовые кроватки, съемные ортопедические корсеты. Дети ходят в корсетах весь день, снимая их на ночь, и спят в гипсовых кроватках со специальными де- торсионными подушками. Кроме физиотерапевтического лечения, которое проводят строго по показаниям, в зависимости от этиологии сколиоза, большое значение имеет санаторно-курортное лечение. Консервативное ортопедическое лечение (ЛФК, массаж), физиотерапия, санаторно-курортное лечение, а также медикаментозная терапия и рациональная диета в значительном про центе случаев дают положительный эффект, особенно на ранних стадиях заболевания. Оперативное лечение сколиоза имеет определенные показания. Операция (коррекция и хирургическая фиксация позвоночника) показана при кифосколиозах III и IV степени. При II степени сколиоза показанием к операции может служить без успешность длительной консервативной терапии на фоне прогрессирования деформации. Несмотря на многообразие предложенных методик, оперативное лечение не всегда приводит к излечению. Различают следующие операции: на сухожильно-связочном аппарате позвоночника — пересечение над- и межостистых связок, рассечение капсулы межпозвонковых суставов; на межпозвонковых дисках — дискэктомия, энуклеация дисков на вер шине деформации; на телах позвонков — клиновидная резекция, эпифизеодез. Эти три типа операций сочетают с задней костнопластической фиксацией позвоночника — корригирующими операциями с использованием металлических конструкций: дистракторов Казьмина, Харрингтона, Роднянского (самокорригирующего), транспедикулярных, а также других дорсальных и вентральных конструкций. При наличии реберного горба про водят резекцию наиболее выступающих ребер или торакопластику. После операции дети нуждаются в комплексном лечении до завершения периода роста.

Задача. 

Повреждения связок — наиболее частая травма области голеностопного сустава.

Механизм травмы. Обычно повреждение отмечается при подворачивании стопы внутрь, т. е. при форсированной ее супинации и аддукции. При этом происходит частичный либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава или отрыв их от мест прикрепления. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость смещается в положение вывиха или подвывиха, а затем спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц.

Догоспитальная помощь. При повреждении связок накладывают 8-об разную повязку на сустав, параллель но назначают сухой холод, анальгетики. Лечение. При частичном разрыве волокон связок голеностопного сустава проводят иммобилизацию сустава 8-образной бинтовой повязкой на 5— 14 сут. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гемато му 10 мл 1 % раствора новокаина. П о вязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает «усадку», улучшая фиксацию сустава.

С 3—4 сут назначают тепловые процедуры и ф и зиотерапевтическое лечение. Можно наложить 8-образную повязку и из эластичного бинта. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой по вязкой на 4 — 8 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами. Если полный разрыв боковых связок не распознан или лечение проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, частое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно малоберцовой связки. При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются, гипсовую повязку накладывают на 11 — 12 нед. При тяжелых функциональных нарушениях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранномалоберцовой связки.

Билет № 61.

1. Принципы противошоковой терапии. Объем и характер противошоковых мероприятий в догоспитальном и госпитальном периодах при оказании медицинской помощи пострадавшим

Шок — синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций. При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня).

Остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.

Обезболивание. Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения — для его профилактики.

Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности. Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших изпод завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина. В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока.

Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий.