Оценка площади ожога и тяжести ожогового шока

На тяжесть ожогового шока и исход ожоговой болезни в целом, помимо площади, имеет важнейшее значение глубина повреждения кожи (1, 2, 3а, 3бБ, 4 ст.). Глубокими и, следовательно, особо тяжелыми считаются ожоги с повреждением росткового слоя кожи (3 Б, 4 ст.) Их заживление (эпителизация) происходит только от периферии к центру, что требует большого времени и без своевременно проведенной аутодермопластики заканчивается истощением и сепсисом. На ранних этапах и в период ожогового шока такие ожоговые поверхности имеют беловатый цвет. Вместе с ростковым слоем разрушаются и нервные окончания: прикосновение к таким участкам мало болезненно. Несмотря на это ожоговый шок у таких больных протекает тяжело за счет большей эндогенной интоксикации.

Объединить оценку площади и глубины ожога и тем самым правильнее определить тяжесть ОШ позволяет индекс Франка. Этот индекс выражается в условных единицах: 1% площади глубокого ожога = 3 ед. 1% площади поверхностного ожога — 1 ед. Ожог дыхательных путей = 30-45 ед. (т.е. равносилен по тяжести дополнительным 10-15% глубокого ожога кожи).

Лечение. 1. Обезболивание. На месте происшествия врач может заподозрить ОШ по поведению больного. Если больной (особенно ребенок) кричит и беспокоится, это указывает либо на эректильную фазу ожогового шока (сопровождается бледностью кожи), или на отсутствие шока (розовая кожа). Одышка и тахикардия (особенно у детей) могут быть психогенного характера при отсутствии шока. В случае беспокойства и крика гемодинамика бывает, как правило, достаточной чтобы происходило всасывание лекарств, вводимых внутримышечно. Поэтому в таких случаях помощь начинают с в/м ( не п/к!) инъекции 1% р-ра промедола (0,1 мл на год жизни, не более 1,5 мл ) + 0,25% р-ра седуксена (0,1 мл. на год жизни, не более 2 мл) в одном шприце (расчет доз, естественно только для педиатрии). Такая инъекция не только облегчит страдания больного, но и позволит раздеть его для осмотра ожоговых ран. Оценка площади и глубины ожогов, а также определение АД и ЧСС подтверждают (или отвергают) диагноз ОШ. Если у больного торпидная фаза ОШ (заторможенность, гипотония) все лекарственные средства вводятся только внутривенно. 2. Коррекция ОЦК

При ОШ средней и тяжелой степени (индекс Франка более 30) необходимо восполнение ОЦК уже на этапе первой неспециализированной врачебной помощи. Это связано с большой потерей плазмы через ожоговые раны. Практика показывает, что на месте происшествия или в машине СП следует перелить в/в около 20 мл/кг кристаллоидов (р-р Рингера, 0;9% NaCl, 5% р-р глюкозы и т.п.).

Эндопротезирование тазобедренного сустава при его заболеваниях и повреждениях – показания, типы эндопротезов.

Эндопротезирование сустава у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Пре имущество его — возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 нед), а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в кости — через 3 —4 сут * При общих противопоказаниях проводится ранняя активизация (мобилизация) больных без надежды на сращение перелома у всех, кроме переломов 31-В1. 319 после операции, что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста. У пациентов старше 70 лет головку и шейку бедра замещают гемиэндопротезом, выполняя однополюсное эндо протезирование. Наиболее просты одно полюсные эндопротезы, при которых движение происходит между имплантатом и вертлужной впадиной (на пример, гемипротез Мура—ЦИТО — рис. 29.11, а). Более щадящим для вертлужной впадины и, стало быть, лучшим является биполярный эндопротез. После биполярного эцдопротезирования движения в основном происходят в шарнире самого эндопротеза (рис. 29.11, б). При этом вертлужная впадина

«изнашивается» (разрушается) значительно медленнее. У пациентов моложе 70 лет и у физически активных лиц старше этого возраста предпочтение должно от даваться тотальному эндопротезированию, при котором замещают весь су став. Тотальный эндопротез состоит из вертлужного и бедренного компонентов (рис. 29.11, в). В случаях, когда планируют эндо протезирование, естественно, нет необходимости в сохранении жизнеспособности головки бедра. Поэтому в предоперационном периоде репозицию перелома не выполняют и скелетное вытяжение не накладывают. Если операцию проводят не в первые сутки, то больного активизируют в постели, обучают ходьбе в манеже, на костылях. После операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу со второго — пятого дня. Проводят лечение остеопороза. Вопрос о полной нагрузке на ногу решают с третьего месяца. Все больные после эндопротезирования должны находиться на диспансерном наблюдении. У молодых людей, когда сохран ность кровоснабжения головки подтверждена объективно (например, радиоизотопным методом) эндопротезированию следует предпочесть остео синтез с межвертельной остеотомией и медиализацией бедра.

Типы эндопротезов.

Виды эндопротезов по их конструкции:

• Однополюсные — протезируется только головка бедра тазобедренного сустава.

• Двухполюсные — протезируется и впадина, и головка кости.

• Виды протезов по методу их фиксации:

Протезы с бесцементным методом фиксации — кости «подгоняют» под эндопротезы («эффект врастания»). Используется чаще всего для пациентов молодого возраста, так как им с большей вероятностью может понадобиться замена протеза после его износа.

Протезы с цементным методом крепления — надежно закрепляются с помощью спецраствора, очень трудно удаляются после износа протеза, поэтому устанавливаются людям с наименьшей активностью.

Гибридный тип — чашка эндопротеза фиксируется бесцементным методом, а его ножки — с помощью цемента.

Виды протезов по их материалу (чашка — ножка):

• Металл — пластик. 

• Металл — металл. 

• Керамика — керамика.

• Керамика —пластмасса. 

Задача.

Перелом хирургической шейки плеча.(?)

По частоте эти переломы занимают первое место среди переломов проксимального конца плечевой кости. Наиболее часто они встречаются у пожилых людей, особенно у женщин. Сенильный остеопороз, истончение кортикального слоя плечевой кости на границе диафиза и эпифиза, возрастные изменения архитектоники костной ткани снижают прочность кости и обусловливают частоту таких переломов.

Диагностика. Определяют отек в области плечевого сустава. Наибольшую болезненность отмечают немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически не возможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу вверх при согну том под прямым углом предплечья). Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при не большом смещении и выраженном отеке порой бывает трудно. При не вколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот — спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости. Вколоченные переломы без осевого смещения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена. Часто ставят диагноз «ушиб области плечевого сустава». Во избежание ошибок необходима рентгенография плечевого сустава в двух проекциях. 

Лечение.

При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей и с умеренным смещением применяют консервативный метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60 —

70°, подвешивают на повязке «змейке» или используют брейс, подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в луче запястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8 — 10-го дня — в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.

 При вколоченных переломах со смешением показана репозиция. В норме угол между голов кой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (адцукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к. репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча. При адцукционных переломах ре позиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, со гнуто на 30°, предплечье — в среднем положении между супинацией и про нацией. Через 5 —

6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе. При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30 — 40°. На 15 — 20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой или брейсом.

Билет № 60.