Виды швов, накладываемых после хирургической обработки раны. Показания к их наложению и примерные сроки.

По окончании первичной хирургической обработки всегда приходится решать вопрос о том, зашить рану наглухо, частично, или оставить ее открытой. Стремление зашить рану наглухо очень понятно и объясняется прежде всего тем, что зашитая рана заживает в более короткие

сроки. Особенно важен этот вопрос при обработке огнестрельных ран, имеющих свои характерные патоморфологические особенности.

Накладываемый на рану при завершении ПХО шов называетсяпервичным. Такой шов допустимо накладывать лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолютно радикально проведенной первичной хирургической обработке, т. е.:

— обработка выполнена в первые 6—8 ч после повреждения;

— полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения; — обеспечен надежный гемостаз;

— отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

— края раны свободно сближаются без натяжения;

— общее состояние раненого является удовлетворительным;

— имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4—5 сут. Уверенность в соблюдении этих условий может быть лишь при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.

Тампонирование раны должно проводиться таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет окончательный их выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели:

— удержать рану открытой;

— обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным);

— создать в ране антисептическую среду.

Гипертонический раствор натрия хлорида.

Первичные провизорные швыможно наложить, когда при завершении первичной хирургической обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3—4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.

Отсроченный первичный шовнакладывают в тех случаях, когда на 3—6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. В случае огнестрельной раны к этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавливают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительнонекротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.

Вторичный ранний шовнакладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10—18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы.

Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань. При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложитьвторичные поздние швы,необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях приходится прибегать к различным видамкожной пластики.

Таким образом, становится понятным, что, учитывая специфические особенности огнестрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние). Исключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность развития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях. Во всех остальных случаях наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!

2. Классификация и особенности проявлений внутричерепных гематом. Эпидуральная гематома расположена между твердой мозговой оболочкой и костью, нередко сопровождается переломами костей черепа на стороне гематомы, может возникнуть и на противоположной перелому стороне (контрудар). Эпидуральная гематома, как правило, является следствием артериального кровотечения, в связи с чем нарастает быстро (за не сколько часов), может достигать значительного объема (100 мл и более), образует глубокую вмятину на поверхности мозга и вызывает острую его компрессию с отчетливой клиникой. Важнейшие симптомы острой эпидуральной гематомы — светлый промежуток и мидриаз) на стороне поражения, обусловленный сдавлением глазодвигательного нерва при дислокации мозга. На противоположной стороне отмечается пирамидная симптоматика (гемипарез или гемиплегия). Характерно также развитие брадикардии (до 40 уд/мин), при дальнейшей декомпенсации — угнетение сердечной и дыхательной деятельности, стволовые симптомы. Н а эхоэнцефалоскопии отмечает ся смещение срединного эха в противоположную гематоме сторону (на 4 — 10 мм и более). Исчерпывающую ин формацию дают КТ и МРТ (рис. 36.5). В отсутствие инструментальных мето дов диагностики при подозрении на эпидуральную гематому в остром периоде накладывают диагностические фрезевые отверстия в типичных местах с целью обнаружения гематомы. Сразу же после установления диагноза в экстренном порядке показана операция по витальным показаниям. Выполняют резекционную (с удалением кости) или костно-пластическую (выпиленный костный лоскут после выполнения основной части операции укладываю т на место) трепанацию черепа в месте локализации гематомы, удаляют жидкую кровь и сгустки, про- ш водят гемостаз. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны. Подострые и хронические субдуральные гематомы встречаются край не редко, характеризуются стертой клинической картиной и в ряде случаев выявляются только при КТ или МРТ исследовании. При небольшом (менее 30 мл) объеме хронической субдуральной гематомы, верифицированном с помощью КТ или М РТ, иногда допустима консервативная так тика с обязательным динамическим наблюдением этих пациентов в условиях специализированного нейротравматологического стационара.

Субдуральная гематома расположена между твердой и паутин ной мозговыми оболочками, встречается наиболее часто из всех внутричерепных гематом и является одной из наиболее часто оперируемых патологий при ЧМТ. Обычно субдуральные гематомы распространяются по поверхности мозга на довольно большом протяжении (одной либо нескольких до лей мозга). Объем их колеблется, в большинстве случаев достигая от 80 до 150 мл и более. Субдуральные гемато мы бывают односторонними и в редких случаях — двусторонними. Кровотечение при субдуральной гематоме в основном венозное, что ведет к увеличению периода светлого промежутка и, как правило, к более медленному появлению и нарастанию симптомов компрессии мозга (в течение нескольких суток и даже недель). Однако симптомы дислокации мозга могут проявляться и в первые сутки, а светлого промежутка при сочетании субдуральной гематомы с тяжелым ушибом головного мозга может и не быть. В зависимости от времени появления симптомов сдавления головного мозга субдуральные гематомы разделяют на острые (первые 3 сут после травмы), подострые (от 4 сут до 2 нед) и хронические (свыше 2 нед и до не скольких месяцев). клиническая картина острых и подострых субдуральных гематом напоминает эпидуральные гематомы и связан а с компрессией головного мозга (мидриаз на стороне поражения, контралатеральная пирамидная недостаточность в виде гемипареза или гемиплегии). Могут развиться эпилептические припадки, другие нарушения функций, соответствующие области наибольшего скопления крови; при прогрессировании процесса появляются вторичные стволовые нарушения с угнетением жизненно важных функций. Наличие гематомы, ее расположение, размеры, выраженность отека и дислокации мозга уточняют с помощью КТ или М РТ (рис. 36.6). В отсутствие инструментальных методов диагностики накладывают диагностические фрезевые отверстия. При острой или подострой субдуральной гематоме показано неотложное хирургическое вмешательство — костно-пластическая либо резекционная трепанация черепа и удаление гематомы. В последнее время выполняют эндоскопические операции (в основном при подострых субдуральных гематомах). Консервативное лечение субдуральных гематом возможно при небольшом их объеме (до 30 мл) и отсутствии симптомов сдавления и дислокации мозга при постоянном клиническом и инструментальном (КТ и МРТ) контроле. 

Диагностика. При открытых вдавленных переломах костей черепа диагноз легко установить при ревизии раны. При повреждении твердой мозговой оболочки и вклинении отломков кости в мозговую ткань может отмечаться наличие в ране мозгового детрита и ликворея. При закрытой че репно-мозговой травме диагностика затруднена (пальпация на фоне отека мягких тканей малоинформативна). Инструментальная диагностика. Наиболее адекватными и достоверны ми методами диагностики вдавленных переломов являются многопроекционная рентгенография черепа.