ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

АППЕНДИЦИТ

1. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, его серозная оболочка гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень. С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

 

Ответ: Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должна предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.

 

2. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала анальгин, и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 10 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. Лейкоцитов в крови 11х109 /л. О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

 

Ответ: У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно – холод, парентерально – антибиотики широкого спектра действия). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия – через 4-6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.

 

3. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

 

Ответ: Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки дренаж. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально.

 

4. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови 13х109 /л, температура 37,8°С. О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?

 

Ответ: У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.

 

5. У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании 11 отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз и лечебная тактика?

 

Ответ: У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать.

 

6. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39°С. Лейкоцитов в крови 17х109 /л. Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

 

Ответ: У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

 

7. В стационар поступил больной с диагнозом острый аппендицит. Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови 13х109 /л. Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

Ответ: Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным расположением воспаленного червеобразного отростка, так и патологией правой почки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, экскреторная урография и хромоцистоскопия. При исключении патологического процесса в почке показана лапаротомия.

 

8. ­­­У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови 21х10/9 л, температура колеблется от 12 37,8° до 38,5°С. Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?

 

Ответ: Прежде всего, следует думать о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ультразвуковое обследование области печени. При обнаружении абсцесса следует дренировать его полость под контролем УЗИ.

 

9. У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови 14х109 /л. О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?

 

Ответ: Можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

 

10. У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин., АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Blumberg определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови 18х109 /л. Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

 

Ответ: По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной 16 лапаротомии. Основные этапы операции – удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата, назоинтестинальная интубация и введение в брюшную полость 4-6 дренажей.

 

11. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалитель- 13 ный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

 

Ответ: У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов. Аппендэктомию рекомендовать через 4-6 месяцев.

 

12. У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом острый флегмонозный аппендицит, по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке – участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

 

Ответ: У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100–120 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и введением в брюшную полость дренажа. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

 

13. Больная 59 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, тошноту, задержку стула. Боли в животе появились 4 дня назад и локализовались сначала в эпигастральной области. Лечилась анальгином. При обследовании живота в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами до 12 см в диаметре. Положительный симптом Раздольского. Симптом Rovsing не выражен. Перитонеальных симптомов нет. Температура 37,50 . О каком заболевании следует думать?

 

Ответ: При данном анамнезе заболевания и наличии в правой подвздошной области болезненного опухолевидного образования с нечеткими контурами до 12 см в диаметре следует думать об остром аппендиците, осложненном аппендикулярным инфильтратом.

 

14. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 4 дня от начала заболевания. В брюшной полости обнаружено умеренное количество мутноватого выпота и наличие плотного инфильтрата в подвздошной области справа. Ваша тактика.

 

Ответ: Необходимо закончить операцию введением в брюшную полость к зоне инфильтрата марлевого дренажа и ушиванием операционной раны до дренажа.

 

15. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, тошнота, была рвота. Вскоре боли сместились в правую подвздошную область и остаются там до момента осмотра больной. При поступлении температура 37,40 С, пульс 88 ударов в мин. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими контурами, уме- 14 ренно болезненное. Симптомов раздражения брюшины нет. Ваша лечебная тактика.

 

Ответ: Поскольку имеет место аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, следует проводить консервативное противовоспалительное лечение.

 

БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ

16. Больной 35 лет поступил в больницу через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи. В момент его осмотра произошло самопроизвольное ее вправление. Больной экстренно оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

 

Ответ: Произошло вправление некротизированной кишки, что привело к развитию перитонита. Ошибка хирурга в том, что во время операции не была ревизована ущемленная часть кишки.

17. У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 ч до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болез- 25 ненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

 

Ответ: У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала.

 

18. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6x5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования, которое легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи – 220 мл. Какого вида, грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

 

Ответ: Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание – аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.

19. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко. С каким видом грыжи встретился хирург, и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

 

Ответ: У больного врожденная косая паховая грыжа. Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини.

 

20. Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения. Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

 

Ответ: Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хирург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбер- 30 натову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого, вероятно, явилось ранение бедренной вены.

 

21. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?

 

Ответ: У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.

 

22. Вы оперируете больного по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку. Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?

 

Ответ: В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи.

 

23. Больная 70 лет поступила в клинику с правосторонней паховой грыжей, дважды были явления ущемления, но грыжа самостоятельно вправлялась в брюшную полость. Состояние больной относительно удовлетворительное. Пульс 70 уд./мин., ритмичный, АД – 170/100 мм рт. ст. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, умеренная недостаточность коронарного кровообращения. Со стороны органов дыхания – возрастные изменения. Ваша тактика?

 

Ответ: Больной показано оперативное лечение с целью профилактики ущемления, поскольку в анамнезе имело место неоднократное ущемление грыжи.

 

24. У больного 70 лет, находящегося в травматологическом отделении, на скелетном вытяжении по поводу перелома левого бедра развилось ущемление правосторонней паховой грыжи. Ваша тактика?

 

Ответ: Больного необходимо экстренно оперировать.

 

25. На консультативном приеме у больного 60 лет обнаружена прямая паховая грыжа. У больного аденома предстательной железы. Остаточной мочи 100 мл. Ваши рекомендации?

 

Ответ: Больному показана аденомэктомия, потом грыжесечение.

 

26. Больной 48 лет поступил в клинику с картиной ущемленной правосторонней паховой грыжи через 2 часа с момента ущемления. Однако после осмотра врачом в отделении грыжа 27 самопроизвольно вправилась. Врач, учитывая длительный анамнез заболевания, склонность грыжи к ущемлению, а также настойчивые просьбы больного об операции, выполнил грыжесечение. При этом не осмотрел петли кишки, которые являлись содержимым грыжи. На следующий день у больного развилась картина разлитого перитонита. В чем была ошибка врача? Какую тактику следовало избрать?

Ответ: Врач ошибся, решившись провести экстренное грыжесечение у больного, только что перенесшего ущемление грыжи без ревизии кишки. Следовало госпитализировать больного, вести за ним наблюдение. При появлении первых признаков перитонита – экстренно оперировать.

 

27. Больной 32 лет перенес операцию по поводу острого аппендицита. Была произведена аппендэктомия, тампонирование и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 месяца после операции по ходу послеоперационного рубца появилось выпячивание передней брюшной стенки, появляющееся в вертикальном положении тела, исчезающее в положении лежа. Ваш диагноз? Какие причины привели к развитию этого заболевания? Какова дальнейшая тактика лечения больного?

 

Ответ: больного послеоперационная грыжа брюшной стенки, развившаяся в результате тампонирования брюшной полости, т. к. мышцы при этом не зашивали. Необходима операция грыже- 31 сечения в плановом порядке с пластикой передней брюшной стенки.

 

28. У больного 65 лет, находящегося в отделении интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, внезапно при кашле появились резкие боли в эпигастральной области, через два часа отметил вздутие живота, тошноту. Врач-терапевт при осмотре выявил опухолевидное образование в эпигастральной области 8x6 см, плотное, резко болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный, не вправляется в брюшную полость. Чем обусловлена данная клиническая картина? Какова тактика врача-терапевта? Тактика врача-хирурга? Ваш диагноз? Обоснуйте его.

 

Ответ: У больного ущемленная грыжа белой линии живота. Врач-терапевт должен срочно пригласить на консультацию хирурга. Хирург обязан перевести больного, в хирургический стационар для экстренной операции, которая производится по витальным показаниям. Инфаркт миокарда в данном случае не является противопоказанием к операции.

 

29. На прием к врачу явился допризывник, направленный военкоматом. При его обследовании установлено, что оба наружных отверстия паховых каналов расширены до 2 см в диаметре. Положительный симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено. Какова ваша тактика в отношении этого пациента?

 

Ответ: У больного канальная паховая грыжа. Необходима операция грыжесечение с пластикой пахового канала. Одновременно с обеих сторон операцию выполнять не следует.

 

30. Больной в возрасте 72 лат в течение последних 4 лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется вялой струей, появились частые позывы на мочеиспускание. Год назад больной отметил в обеих паховых областях выпячивание округлой формы размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Эти выпячивания безболезненные, мягкой консистенции. Врач при осмотре установил, что семенные канатики располагаются кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы диаметром 1,5 см. Сформулируйте диагноз и дайте рекомендации по лечению больного.

 

Ответ: У больного имеется двусторонняя прямая паховая грыжа. Нарушения мочеиспускания могут быть связаны с аденомой предстательной железы. Для подтверждения диагноза необходимо произвести ректальное исследование. Если диагноз подтвердится, то при отсутствии противопоказаний необходимо выполнить аденомэктомию, а в последующем – грыжесечение. При наличии сетки можно рекомендовать операцию грыжесечения без предварительного вмешательства на предстательной железе.

 

31. В приемное отделение больницы доставлен больной 50 лет, страдающий и течении 10 лет паховомошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал самостоятельно вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он обратился к врачу. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита. В чем была ошибка врача? Какие могут быть варианты лечения заболевания при вправлении грыж, и какая должна быть соответственно тактика врача?

 

Ответ: Больного после самопроизвольного вправления грыжи необходимо госпитализировать для наблюдения хирургом. Если вправилась нежизнеспособная кашка, как это было у данного больного, то при первых признаках катастрофы в брюшной полости больного следует оперировать. Если при наблюдении за больным признаков воспаления брюшины нет, то операция может быть выполнена в плановом порядке.

32. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. В последние 3 дня у больной в области выпячивания появились краснота, отечность и резкая болезненность при пальпации. Поднялась температура до 380 С. При осмотре врач отметил, что пальпация живота безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет. Какое возникло осложнение? Какова должна быть тактика врача?

 

Ответ: У больной произошло воспаление ущемившегося в грыже сальника с развивающейся флегмоной грыжевого мешка. 32 Показано экстренное оперативное лечение с иссечением единым блоком всего воспалительного очага.

 

33. Больной 56 лет. 3 недели назад был оперирован по поводу грыжи белой линии живота. Послеоперационный период 29 протекал гладко. Через месяц после выписки больной обратился к врачу поликлиники с жалобами на тупые ноющие боли в эпигастральной области, почти такие же, как и до операции. У него нет аппетита, нарастает общая слабость, стал худеть. Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять?

 

Ответ: Вероятнее всего у больного имеется рак желудка, клинические проявления которого были отнесены за счет грыжи белой линии живота. Больному необходимо обследовать желудок. Данное исследование необходимо выполнять всем больным с этой локализацией грыжи.

 

ХОЛЕЦИСТИТ

34. Больная 48 лет поступила с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в мин., живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина – Blumberg во 39 всех отделах. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

 

Ответ: У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием разлитого перитонита. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести холецистэктомию, санировать брюшную полость и закончить операцию введением дренажа Спасо- 42 кукоцкого.

35. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с его наличием?

 

Ответ: Выделение из просвета желчного протока гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальная холедохотомия, промывание желчных протоков, завершить операцию при проходимом терминальном отделе холедоха глухим швом раны желчного протока.

 

36. У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Каким способом лучше произвести холецистэктомию?

 

Ответ: При невозможности дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии.

 

37. У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при УЗИ были выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ortner–Грекова и Mussy положительны, симптом Щеткина – Blumberg положителен только в правом подреберье. Ваш диагноз и лечебная тактика?

 

Ответ: У больного острый флегмонозный холецистит с явлениями местного перитонита. Показано выполнение экстренной холецистэктомии.

 

38. Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С, стра- 40 дает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий – 30 в минуту, пульс 110 уд. в мин., язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Blumberg, положительны симптомы Ortner–Грекова, Murphy, Mussy. Лейкоцитоз – 18х109 /л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную?

 

Ответ: У больной острый флегмонозный холецистит. В связи с нарастанием гнойной интоксикации больной показана срочная операция.

 

39. Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина желчного протока – 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. На интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного раствора в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?

 

Ответ: У больного с острым холециститом имеется холедохолитиаз и холангит. Следует провести холедохотомию, удалить камни, закончить операцию глухим швом раны стенки желчного протока.

 

40. У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38°С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови – 80 мкм/л, лейкоциты крови – 18х109 /л. О каком осложнении можно думать? Какова лечебная тактика?

 

Ответ: У больной с острым флегмонозным холециститом возник холедохолитиаз и развился гнойный холангит. Больной показано экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией.

 

41. У больной, поступившей в клинику с клинической картиной острого флегмонозного холецистита, на 3-й день после проведения противовоспалительной терапии появились ознобы, повысилась температура до 380 С, кожные покровы и склеры окрасились в желтый цвет. Боли в животе не усилились. О каком осложнении холецистита следует думать?

Ответ: При наличии ознобов, повышения температуры до 380 С, окрашенности кожных покровов и склер в желтый цвет и отсут- 43 ствии боли в животе, следует думать о холедохолитиазе с холангитом.

 

42. больной 49 лет во время операции по поводу флегмонозного холецистита и механической желтухи, обнаружено расширение желчного протока до 13 мм, из культи пузырного протока выделяется мутная желчь с хлопьями фибрина. На операционной холангиограмме виден дефект наполнения в дистальном отделе желчного протока овальной формы и сужение дистального отдела желчного протока. Контрастный раствор в двенадцатиперстную кишку не поступает. Сформулируйте клинический диагноз.

 

Ответ: Флегмонозный холецистит, гнойный холангит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка. Показано выполнение супрадуоденальной холедохотомии с литоэкстракцией и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией.

 

43. У больной 24 лет на 3-й день после лапароскопической холецистэктомии появилась желтушная окрашенность кожи и склер. По данным УЗИ, выполненного до операции, патологических изменений в желчном протоке обнаружено не было. О каком послеоперационном осложнении можно думать?

 

Ответ: Поскольку до операции патологических изменений в желчном протоке обнаружено не было следует думать о клиппировании желчного протока. Больной показано выполение лапаротомии и удаление клипсы.

 

44. У больной после холецистэктомии в послеоперационной палате обнаружено активное вытекание крови по страховому дренажу, поставленному в подпеченочное пространство. Признаков нарушения гемодинамики нет. Что необходимо сделать?

 

Ответ: Немедленно оперировать больную по поводу внутреннего кровотечения.

 

45. Больная 60 лет поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, тошноту. Боли появились 3 дня назад. В анамнезе подобные боли неоднократно. Появлялись обычно после приема жирной пищи. При осмотре у больной выявлена желтушность склер, умеренная болезненность при пальпации области правого подреберья. Данные УЗИ показали наличие камней в желчном пузыре и конкремента в желчном протоке. Какова лечебная тактика?

 

Ответ: У больной с калькулезным холециститом имеет место холедохолитиаз. Ей необходимо выполнить эндоскопическую холедохолитоэкстракцию с последующей лапароскопической холецистэктомией.

ОСТРЫ ПАНКРЕАТИТ

46. Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18x15x10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечноободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

 

Ответ: Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Подтвердить диагноз позволяет ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Больному показана операция – цисто-энтеростомия.

47. У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясы- 51 вающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд./мин., АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Mayo-Robson. Симптом Щеткина-Blumberg отр<