ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

83. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно – повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезненна. При исследовании с фибриногеном I125 обнаружено накопление радиоиндикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки. Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной? Как вы оцениваете лечение, проведенное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном? Как следует лечить больную?

Ответ: У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных, условиях, было неправильным. Необходимо более активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно ─ холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафенофеморального соустья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова–Trendelenburg, при обнаружении сафенофеморального тромбоза следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедренной вены.

84. У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по 93 поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах. Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения?

Ответ: В послеоперационном периоде, по-видимому, развился острый тромбоз глубоких вен правой голени. Этот диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии, радиоиндикации с меченым фибриногеном или восходящей дистальной флебографии. Данного больного следует лечить консервативно: активный режим, эластическое бинтование нижних конечностей, неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, венорутон), антитромботическая терапия, направленная на коррекцию изменений системы гомостаза (антикоагулянты, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза). В случае выявления при динамическом ультразвуковом или радиологическом контроле распространения тромбоза в проксимальном направлении показана перевязка бедренной вены. Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было путем ранней активизации больного, использования во время операции в раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних конечностей или периодической 98 пневматической компрессии икроножных мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина.

85. У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечностей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима. Каков источник легочной эмболии? Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза? Какое лечение показано больному?

Ответ: Источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии послужил неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены. В связи с неокклюзирующим характером тромбоза нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а, следовательно, и клинические признаки тромбоза у больного отсутствуют. Угроза развития повторной тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость оперативного вмешательства. Больному следует произвести тромбэктомию из правой бедренной вены. В случае обнаружения на флебограмме распространенного дистального тромбоза, который клинически проявился бы отеком конечности, необходимо было произвести перевязку бедренной вены. В послеоперационном периоде показано проведение антитромботической терапии.

86. У больного 68 лет, перенесшего месяц назад обширный трансмуральный инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления в хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечности. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 уд./мин. мерцательная аритмия; печень выступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конечность 94 пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней конечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Hohmann. При ретроградной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не контрастирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены. Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии? Почему необходимо оперировать больного? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено?

Ответ: У больного развился острый левосторонний подвздошнобедренный венозный тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящей из окклюзированной левой общей подвздошной вены. Несмотря на тяжесть состояния больного, его нужно оперировать в связи с наличием реальной угрозы массивной тромбоэмболии легочной артерии. Больному показана имплантация зонтичного кавофильтра, т. к. тяжесть его общего состояния не позволяет предпринять прямое оперативное вмешательство на нижней полой вене.

87. В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении пробы Brodie–Троянова–Trendelenburg отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При ретроградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков. Как вы оцениваете результаты пробы Brodie–Троянова– Trendelenburg? Укажите причины рецидива заболевания с учетом данных флебографии? Какое оперативное вмешательство показано больной?

Ответ: Положительный результат пробы Brodie–Троянова– Trendelenburg свидетельствует о наличии патологического ретроградного сброса крови из бедренной вены в поверхностные, по-видимому, вследствие оставленной во время операции длинной культи большой подкожной вены. Данные флебографии подтверждают это предположение. Таким образом, причиной рецидива варикозной болезни явилась низкая перевязка ствола большой подкожной вены бедра. Больной следует произвести 99 высокую перевязку большой подкожной вены с иссечением ее культи.

88. На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Пробы Brodie–Троянова– Trendelenburg и Pratt отрицательные. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Какая стадия варикозной болезни имеется у этой больной и какое лечение ей можно предложить?

Ответ: Отрицательный результат проб Brodie–Троянова– Trendelenburg и Pratt свидетельствует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или перивазальная электрокоагуляция.

89. Вы осматриваете больную, которая 8 дней тому назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой конечности, рецидивирующей язвы голени. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделены и лигированы недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени. Какая и с какой целью была выполнена больной операция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предотвратить это осложнение?

Ответ: Больной на заключительном этапе операции была выполнена операция Cockett – надфасциальная перевязка перфорантных вен с целью устранения патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Отслоение кожи от фасции голени привело к нарушению ее питания, что обусловило развитие некроза. Для предотвращения этого осложнения следовало произвести субфасциальную перевязку перфорантных вен голени – операцию Linton.

90. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени и стопы. О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?

Ответ: У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофической язвы можно с помощью операций Linton – субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.

91. Больная 45 лет жалуется на боли в левой нижней конечности, ознобы. Больна 2 дня. При осмотре обнаружено расширение подкожных вен левой голени, покраснение кожи и уплотнение по ходу расширенных вен в верхней трети голени. Температура тела 37,80 . Какое заболевание у больной?

Ответ: У больной тромбофлебит варикозных вен левой голени

92. У больной 50 лет, страдающей варикозным расширением вен правой нижней конечности, развился острый тромбофлебит 96 подкожной вены правой голени. Получала консервативное лечение, однако состояние не улучшилось, отмечено распространение воспалительного процесса на бедренную вену по внутренней поверхности в нижней трети бедра. Что следует делать?

Ответ: Больной необходимо выполнить операцию Троянова– Trendelenburg.

93. Больная 46 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад отмечена болезненность по ходу вен, повышение температуры тела до 37,8 0 С. При осмотре: гиперемия по ходу вен, утолщение их в виде шнура. Предположительный диагноз:

Ответ: У больной тромбофлебит нижних конечностей.

94. У больной, страдающей варикозным расширением вен нижних конечностей с явлением тромбоза большой подкожной вены, возникли боли по ходу тромбированной вены, появилась гиперемия кожи по ходу вены, повысилась температура тела. Что произошло? Какова лечебная тактика?

Ответ: У больной острый тромбофлебит подкожной вены бедра. Показана экстренная операция большой подкожной вены (операция Троянова–Trendelenburg).

95. После родов у больной стали возникать боли в нижних конечностях, отек голеней и стоп. Через 6 лет появилось расширение подкожных вен нижних конечностей. Какой вид варикоза? Какое обследование следует выполнить больной?

Ответ: У больной имеет место вторичный варикоз. Необходимо определить состояние глубоких вен.

96. У больной, страдающей вторичным варикозом нижних конечностей, на коже внутренней поверхности нижней трети голени появилась трофическая язва. Какова лечебная тактика?

Ответ: Необходимо выполнить перевязку перфорантных вен по Linton.

97. В хирургическое отделение поступила больная 55 лет, длительное время страдающая варикозной болезнью правой нижней конечности. Предъявляет жалобы на боли в правом бедре. Состояние удовлетворительное. На медиальной поверхности бедра от уровня коленного сустава до средней его трети видна полоса гиперемии и пальпируется плотный, болезненный шнуровидный тяж. Конечность не отечна. Симптом Hohmann отрицательный. Какие лечебные мероприятия следует предпринять?

Ответ: Необходимо экстренно произвести операцию Троянова– Trendelenburg.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

98. У больного, страдающего раком средней трети пищевода, при приеме жидкости и пищи возникает упорный кашель, появляется цианоз кожи. Что у больного? Как его лечить?

Ответ: У больного пищеводно-бронхиальный свищ. Показано наложение гастростомы.

99. Больной 60 лет стал отмечать боли за грудиной при прохождении пищи по пищеводу. Рентгенологическое исследование пищевода патологии не выявило. Какова тактика врача.

Ответ: Больному показана эзофагоскопия.

100. У больного с ахалазией пищевода дисфагия приобрела постоянный характер, стала нарастать слабость, больной похудел. О каком заболевании следует думать и каков план обследования?

Ответ: Можно думать о раке пищевода. Показано проведение обследования: эзофагоскопия и рентгеноскопия пищевода.

101. У больного рак нижней трети пищевода Т2N1M1. Он жалуется на затрудненное прохождение пищи. Какова лечебная тактика.

Ответ: Показано наложение гастростомы и лучевая терапия

102. Больная 43 лет жалуется на боли за грудиной и чувство жжения, которые усиливаются после еды и в положении лежа. В положении стоя боли и жжение уменьшаются. В анализах крови – умеренная гипохромная анемия. О каком заболевании вы подумаете:

Ответ: Следует думать о грыже пищеводного отверстия диафрагмы с явлениями рефлюкс-эзофагита.

103. 48-летний больной, у которого ранее был диагностирован дивертикул Ценкера, доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент массивной рвоты. Больной в шоке, температура 39,5 градуса, лейкоцитоз – 20 000. Рентгенологически – скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и средостении. Ваш предварительный диагноз:

Ответ: У больного перфорация дивертикула пищевода. Показано выполнить дренирование средостения, плевральной полости, наложить гастростому и стентировать пищевод.