КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

155. Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 уд./мин., язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический 164 диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий?

Ответ: У больного клиническая картина острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непроходимости, больного следует оперировать. В случае операбельности – произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности – илиотрансверзоанастомоз.

156. У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая, резонирующая. Какое заболевание можно заподозрить? Какова лечебная тактика?

Ответ: У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость – заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана операция – средне-срединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подозрении на нежизнеспособную петлю кишечника следует произвести ее резекцию.

157. У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 уд./мин., язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную?

Ответ: У больной спаечная кишечная непроходимость. Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать – произвести средне-срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию.

158. У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 90 уд./мин., язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре – правая половина живота вздута, левая западает. Живот мягкий болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование 15х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневмотоз тонкой и толстой кишки, чаши Kloiber в толстом кишечнике. Какой диагноз вы поставите больному и как будете его лечить?

Ответ: У больного клиническая картина заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция – лапаротомия, деторзия сигмы, блокада корня брыжейки сигмовидной кишки новокаином, согревание кишки. При жизнеспособной кишке – произвести мезосигмопликацию по Гаген-Торну. В случае нежизнеспособности сигмовидной кишки – выполнить ее резекцию с наложением одноствольной колостомы.

159. Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного средней тяжести, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, видна перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика?

Ответ: У больного клиника острой кишечной непроходимости, наиболее вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непроходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо оперировать. При локализации опухоли в сигмовидной кишке – произвести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в случае неоперабельности – двухствольную колостому.

160. Больного 52 лет оперируют по поводу острой кишечной непроходимости спустя 2 часа после поступления в стационар. Первые признаки острой кишечной непроходимости появились три дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали. На операции установлено, что причиной непроходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтюрирующая просвет; поперечно-ободочная и нисходящая кишки расширены до 12-15 см в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами, ниже опухоли сигмовидная кишка обычного диаметра. Видимых метастазов нет. Какое оперативное вмешательство показано больному?

Ответ: Оптимальным вариантом оперативного вмешательства является резекция сигмовидной кишки с созданием колостомы. До резекции необходимо осуществить декомпрессию кишки, произведя энтеротомию и эвакуацию кишечного содержимого на удаляемом участке кишки. Повторно оперативное вмешательство с целью ликвидации колостомы и наложения межкишечного анастомоза может быть выполнено через 6-12 мес. при отсутствии признаков метастазирования опухоли.

161. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. Выполнено ушивание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но вскоре появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 уд./мин., язык сухой, живот вздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика редкая, но усиленная, положительный симптом «шума плеска». При повторной рентгеноскопии брюшной полости – множество чаш Kloiber. Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного? Какова лечебная тактика?

Ответ: У больного развилась кишечная непроходимость, причиной которой, по-видимому, являются спайки брюшной полости. 169 Учитывая неэффективность консервативных мероприятий, больному показана экстренная лапаротомия. Необходимо произвести рассечение спаек и оценку жизнеспособности кишки. В случае нежизнеспособности петли кишки выполняется ее резекция. Во всех случаях производится введение новокаина к корню брыжейки тонкой кишки, эвакуация кишечного содержимого, санация брюшной полости.

162. Больной 50 лет был оперирован в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. При лапаротомии выявлено, что причиной непроходимости является рак слепой кишки. С момента развития непроходимости прошло 5 ч. Отдаленных метастазов рака нет. Какую операцию рациональнее всего произвести больному.

Ответ: Учитывая отсутствие отдаленных метастазов и короткий анамнез развития непроходимости, показано выполнить правостороннюю гемиколэктомию с илиотрасверзоанастомозом;

163. У больной 75 лет, оперированной по поводу острой кишечной непроходимости, причиной которой была опухоль сигмовидной кишки, при лапаротомии обнаружен выраженный серозно-фибринозный перитонит. Какова хирургическая тактика?

Ответ: Учитывая возраст больной и наличие выраженного серозно-фибринозного перитонита показано выполнение операции Hartmann

164. Больная 60 лет поступила в больницу на 3-й день от появления первых симптомов непроходимости кишечника. Состояние больной тяжелое. Живот резко вздут, перистальтика кишечника почти не выслушивается, выявляется симптом раздражения брюшины. При обследовании выявлена опухоль прямой кишки, полностью обтюрирующая ее просвет. Какова лечебная тактика?

Ответ: Учитывая тяжесть состояния больной, наличие перитонеальной симптоматики, после короткой предоперационной подготовки ей показана операция в объеме формирования двуствольной сигмостомы.

165.  У больной 70 лет, оперированной в экстренном порядке по поводу непроходимости кишечника, обнаружено, что при- 167 чиной непроходимости явился каловый камень, обтюрирующий просвет сигмовидной кишки. Кишка жизнеспособна. Каков объем оперативного вмешательства?

Ответ: Надо попытаться протолкнуть камень в просвет прямой кишки или разрушить его. Если это окажется невозможным, то выполнить сигмотомию, удалить камень и восстановить целостность стенки кишки.

166. У больной 80 лет во время операции по поводу острой непроходимости кишечника обнаружен заворот сигмовидной кишки с гангреной ее стенки. В брюшной полости большое количество серозного выпота. Какова лечебная тактика?

Ответ: Следует выполнить резекцию сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей и закончить операцию формированием двуствольной колостомы.

167.  У больного во время операции, выполняемой по поводу острой спаечной непроходимости кишечника, обнаружено резкое вздутие тонкой кишки выше места ее сдавления спайкой. Какова лечебная тактика?

Ответ: Следует рассечь спайку, убедиться в жизнеспособности кишки и восстановлении ее проходимости. Операцию завершить назоинтестинальным дренированием просвета тонкой кишки.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

168. Больная 19 лет заболела 8 часов назад, появились сильные боли в животе, рвота, не приносящая облегчения; живот вздут в нижней половине, перистальтика не выслушивается, симптома Wahl нет, резко положительный симптом Щеткина – Blumberg в 175 нижней половине живота. При ректальном исследовании определяется болезненность тазовой брюшины.Ваш диагноз и тактика?

Ответ: У больной картина пельвиоперитонита. Требуется установить причину перитонита с помощью лапароскопии. Лечебная тактика зависит от причины пельвиоперитоита.

169. У пожилого больного во время операции по поводу острой кишечной непроходимости и перитонита выявлена опухоль восходящего отдела толстой кишки с перфорацией кишки в области опухоли. Метастазы опухоли не обнаружены. Ваша тактика?

Ответ: Больному показана правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация.

170.  У больного, перенесшего лапаротомию по поводу аппендикулярного перитонита, на шестые сутки после аппендэктомии появились боли в нижней половине живота, тенезмы, дизурические явления. Температура 39°С, с гектическими размахами, ознобы. Язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный над лобком. При ректальном исследовании – в малом тазу пальпируется большой, резко болезненный инфильтрат с размягчением. Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Ответ: У больного образовался абсцесс пространства Douglas, показано вскрытие полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.

171. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией стенки червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Ответ: Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки марлевый дренаж. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально.

172. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови – 13х109 /л, температура 37,8°С. О каком послеоперационном осложнении можно думать и чем 176 можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?

Ответ: У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку

173. У больного 58 лет 9 ч. назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание его спутано, он эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина–Blumberg определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови – 18х109 /л. Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

Ответ: По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции – удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательная санация брюшной полости от воспалительного экссудата, назоинтестинальная интубация, и введение в брюшную полость 4-6 резиновых дренажей.

174. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через двое суток от начала заболевания. В брюшной полости обнаружено умеренное количество мутноватого выпота и наличие плотного инфильтрата в подвздошной области справа. Ваша тактика.

Ответ: У больной аппендикулярный инфильтрат. Операцию следует завершить введением в брюшную полость к зоне инфильтрата марлевый дренаж и ушиванием операционной раны до дренажа.

175. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике – пятна жирового некроза. Область гепато-дуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз и дальнейшие действия?

Ответ: У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапароскопа провести дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемодеза и антиферментов.

176. У больного 18 лет 2 ч. назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу.Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина–Blumberg. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, лейкоциты – 7х109 /л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

Ответ: У больного перфоративная гастродуоденальная язва. Ему показана экстренная операция. В связи с отсутствием четкого язвенного анамнеза следует выполнить ушивание перфоративного отверстия.