ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

143. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 90 г/л. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? В чем состоит лечебная тактика.

Ответ: Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию и ирригоскопию (или колоноскопию). После проведения гемостимулирующей терапии показана операция – геморроидэктомия по Milligan-Morgan, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предварительной перевязкой сосудистой ножки.

144. Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал 150 небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Пульс 92 уд./мин., температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Каков диагноз заболевания? Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

Ответ: Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Дополнительное обследование в остром периоде противопоказано. Лечение заключается в проведении пресакральной блокады, назначении постельного режима с возвышенным положением ножного конца кровати, ортофена, свечей с венорутоном, легкоусваиваемой диеты. Через 3—4 месяца после стихания острого воспалительного процесса больному следует рекомендовать операцию.

145. Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

Ответ: Осмотр области заднего прохода, пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия и ирригоскопия. У больного абсолютные показания к операции геморроидэктомии.

146. У больного 86 лет, перенесшего три месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови 76 г/л. Какова тактика хирурга?

Ответ: Несмотря на возраст больного и сравнительно недавно перенесенный инфаркт миокарда, больного нужно оперировать. Целью операции, которую нужно произвести под местной анестезией, является остановка кровотечения путем перевязки геморроидального узла. Выполнение операции по MilliganMorgan противопоказано из-за тяжести состояния больного

147. У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При внешнем осмотре анальной области патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлен поверхностный дефект слизистой оболочки размерами 1,0х0,8 см, покрытый пленкой фибрина. Поставьте диагноз. Какое лечение будете рекомендовать больному?

Ответ: У больного острая трещина прямой кишки. В эту стадию заболевания проводится консервативное лечение с использованием свечей, содержащих анестетик, и назначают спазмоанальгетики. Хороший лечебный эффект оказывает спиртновокаиновая блокада под основание трещины, снимающая боли на 5-7 дней. При рецидиве болей делают повторные блокады.

148. Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Данные жалобы беспокоят в течение последних 2-х мес. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

Ответ: Следует заподозрить рак прямой кишки. В план обследования больного необходимо включить методы исследования, позволяющие определить состояние прямой кишки: аноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию.

149. У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректороманоскопии обнаружена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее просвет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома. Какими дополнительными исследованиями можно установить операбельность опухоли? Какова хирургическая тактика?

Ответ: Для установления операбельности опухоли, прежде всего, необходимо произвести УЗИ печени и лапароскопию. В случае операбельности опухоли выполняется передняя резекция прямой кишки с наложением сигморектоанастомоза

150. У больной 60 лет опухоль прямой кишки (нижний край опухоли на 12 см от анального отверстия). Отдаленных метастазов не выявлено. Какую операцию целесообразно выполнить?

Ответ: Поскольку опухоль операбельна, больной показано выполнить переднюю резекцию прямой кишки.

151. У больного обнаружена стенозирующая опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, вызвавшая острую непроходимость кишечника. Имеются метастазы в печени. Какова тактика хирурга.

Ответ: Операцией выбора является обструктивная резекция участки кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы (операция Hartmann).

152. У больного 40 лет рак дистального отдела прямой кишки (анальный рак). Опухоль операбельна. Укажите вид оперативного вмешательства.

Ответ: При раке анального отдела прямой кишки показана ампутация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в промежность.

153. У больного 80 лет рак ампулярного отдела прямой кишки. Жалуется на частую задержку стула. Имеются метастазы в печень. Укажите вид оперативного вмешательства.

Ответ: При раке прямой кишки с наличием метастазов данному больному показано выполнить формирование двуствольной колостомы.

154. У больного распадающийся кровоточащий рак анального отдела прямой кишки. Имеются метастазы в паховые лимфатические узлы. Укажите вид оперативного вмешательства.

Ответ: Больному с распадающимся раком прямой кишки показано выполнить формирование одноствольной колостомы.