Экзаменационное задание № 69

 

Роженица 36 лет поступила в родильный дом с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 4 часа тому назад.

 

Беременность III-я, роды III. Предыдущие роды протекали без осложнений, вес детей 3800,0 и 4000,0.

 

Настоящая беременность доношенная. ОЖ – 110 см, ВСДМ – 30 см.

 

Размеры таза: 26-29-31-21 см. Индекс Соловьёва – 16 см. Брюшная стенка дряблая, перерастянута. Диастаз прямых мышц живота. Предлежащая часть не определяется, слева – головка плода, справа – ягодицы. С/биение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин. Воды не отходили.

 

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка сглажена, открытие зева – 4 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть – плечо плода. Мыс не дос-тижим.

 

1. Диагноз.

 

2. План ведения родов с учетом возможных осложнений.

 

3. Какие причины привели к формированию поперечного положения плода у данной роженицы?

 

4. Как отличить плечико плода от ягодичного предлежания по данным влагалищного исследования?

 

5. Какие осложнения характерны для плода и новорожденного при неправильных положениях плода в ожиданиях неонатолога, порядок первичной реанимации новорожденного?

 

1. Роды 3, 1 период родов.Поперечное положение плода. Первая позиция.

 

2. Операция КС: для предупреждения запущенного поперечного положения плода.

 

3. Дряблость мышц передней стенки.

 

4. Тазовый конец пальпируется как крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров.Наличие мекония.

 

5. Гипоксия плода, мертворождение, ранняя неонатальная смерть.

 

Экзаменационное задание № 70

 

Первородящая 28 лет, поступила в родильный дом в 8 часов утра с жалобами на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появи-лись в 1 час ночи. Ночь спала плохо. Схватки через 8-10 мин по 15-20-25 сек, не-регулярные, слабые. Воды не отходили. Беременность доношенная. Положение плода продольное, у дна матки определяется округлая, плотная, баллотирующая часть, ко входу в малый таз предлежит мягкая не баллотирующая часть плода. С/биение плода 140 уд. в 1 мин, ясное, ритмичное, выше пупка.

 

ОЖ – 98 см. ВДМ – 36 см. Размеры таза: 25-27-30-20 см. Индекс Соловьёва –

15 см.

 

Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, края её тон-кие, податливые, открытие зева 3-4 см. Плодный пузырь цел, предлежит тазовый конец, определяется межягодичная складка, анус плода, крестец и копчик обра-щены влево к лону. Мыс не достижим. Выделения слизистые.

 

1. Диагноз.

 

2. Какое открытие шейки матки должно быть в 7 часов утра при условии физио-логического течения родов?

 

3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести на данном этапе?

 

4. Какие ещё осложнения возможны в I и II периоде родов у данной роженицы?

 

5. Какое пособие необходимо оказать во II периоде родов у данной роженицы (его цель, техника)? В каких случаях потребуется кесарево сечение?

 

1.Беременность доношенная. 1 период родов. Тазовое предлежание. Попереч-носуженный таз 1 степени сужения. Первичная слабость родовой деятельно-сти. (затяжная латентная фаза родов).

 

2.6 см

 

3. С целью усиления родовой деятельности показана ранняя амниотомия (ос-торожно иглой вне схватки). Родостимуляция окситоцином 5 Ед на 500 мл 5%

глюкозы со скоростью от 8 до 40 капель в мин для достижения оптимальной сократительной ф-ии матки под мониторингом.

 

4. Затяжные роды и инфицирование плода, запрокидывание ручек плода, ост-рая гипоксия, асфиксия и интранальная гибель плода, родовой травматизм.

 

5. Пособие по Цовьянову 1. Цель: сохранение нормального членорасположе-ния плода, препятствие преждевременного рождению ножек, запрокидыванию ручек, разгибание головки.Начинается с прорезывания ягодиц. Врач охватыва-ет бедра плода и прижимает их к туловищу, препятствию их разгибанию. Ос-тальные пальцв распологаются на крестце плода, пальцы передвигает по спин-ке. После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки врач направ-ляет ягодицы на себя вниз и в сторону бедра роженицы. Рождение перередней ручкиждается само, для рождения задней ручки туловище плода поднимаем вверх. Голова рождается самостоятельно. Показания к КС: крупный плод (больше 3600г), острая гипоксия плода, стойкая слабость родовой деятельно-сти.

 

ЗАДАЧА №1

 

Роженица О., 36 лет, поступила в роддом в 10 час с доношенной беременностью и начавшейся ро-

 

довой деятельностью с 5 часов утра. Экстрагенитальной патологии не выявлено. Беременность Ш-я,

 

протекала без осложнений (масса плодов 3900,0 и 4100,0). Рост 166 см, масса тела - 82 кг, раз-

 

меры таза-26-28-31-20,5 см. ВСДМ-43 см, ОЖ- 100 см. Схватки через 3-4 мин по 40 сек. Поло-

 

жение плода продольное, предлежит головка, прижата во входе в малый таз. Между затылком и

 

спинкой определяется острый угол. С/биение плода лучше прослушивается со стороны мелких час-

 

тей, ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, от-

 

крытие маточного зева 8 см, края тонкие, мягкие, хорошо растяжимые во время схватки. Плодный

 

пузырь цел. Через оболочки определяется личико плода, лоб - слева и сзади, подбородок - справа и

 

спереди. Мыс не достигается.

 

Вопросы:

 

1. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза.

 

2. Диагноз и его обоснование

 

3. В чём заключается врачебная тактика? Какой вид лицевого предлежания является показанием к кесареву сечению?

 

4. Перечислите виды асинклитических вставлений головки плода.

 

5. Основные особенности лапаротомии и техники операции в модификации Старка и Джоел-

 

Коена (Stark & Joel –Cohen).

 

Эталоны ответов к задаче № 1:

 

1. Ультразвуковое исследование.

 

2. I период III-их срочных родов. Лицевое предлежание плода, задний вид. Крупный плод. Ожирение I ст. Диагноз установлен на основании данных наружного аку-шерского исследования и влагалищного исследования при определении располо-жения плода в матке, вида, позиции и характера предлежащей части.

3. Кесарево сечение. Задний вид лицевого предлежания плода.

 

4. Передний асинклитизм (предлежит передняя теменная кость, стреловидный шов отклонен к крестцу), задний асинклитизм (предлежит задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен к лону).

 

5. Разрез выше (не травмируются поверхностный подчревный сосудисто-нервный пучок), разведение подкожно-жировой клетчатки и вскрытие под ней апоневроза (в модификации), тупое разведение париетального листка брюшины. Ушивание матки восьмиобразными отдельными викриловыми швами. Наложение швов на апоневроз (в модификации) и далее на кожу.

 

ЗАДАЧА №2

 

Беременная 29 лет, срок беременности 32 недели. В анамнезе гипертоническая болезнь и сахар-ный диабет у матери. Страдает хроническим пиелонефритом. Бесплодие в течение 10 лет, забе-ременела после индукции овуляции. Рост 160 см, вес 89 кг. При поступлении отеки голеней, кистей рук, АД 150/90 мм рт.ст., суточная протеинурия - 1 г/л, осадок мочи нормальный. По данным допплерометрии сосудов фето-плацентарного комплекса отмечено нарушение кровото-ка в маточной артерии на стороне плацентации. В условиях стационара начато лечение. Однако

 

в течение 3-х дней отмечено увеличение АД до 160/100 – 170/110 мм рт.ст., суточная протеину-рия составила 5 г/л, в осадке мочи – гиалиновые и зернистые цилиндры, появились генирализо-ванные отеки.

 

Вопросы:

 

1. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза.

 

2. Диагноз и его обоснование (на момент поступления).

 

3. Классификация гестоза.

 

4. Лечение, тактика родоразрешения.

 

5. Дайте классификацию гипотензивных препаратов, разрешенных для применения у беремен-ных.

 

Эталоны ответов к задаче № 2:

 

1. Коагулограмма, биохимический анализ крови, кардиотахография и допплеромет-рия сосудов фето-плацентарного комплекса.

 

2. Беременность 32 недели. Гипертензия, вызванная беременностью без значитель-ной протеинурии. Ожирение I степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

 

3. Классификация по Международной классификации болезней Х пересмотра; За-падноевропейская; Российская; Американской ассоциации акушеров-гинекологов.

 

4. Родоразрешение через естественные родовые пути, кесарево сечение, оператив-ное влагалищное родоразрешение. При недоношенном сроке - профилактику рес-пираторного дистресс-синдрома новорожденного. При незрелых родовых путях – подготовка простагландинами. Гипотензивные, противосудорожные (магнезиаль-ная терапия), успокаивающие препараты. Средства, направленные на улучшение перфузии органов и тканей и коррекцию метаболических расстройств в системе мать-плацента-плод.

 

5. Метилдопа. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Бета-адрено-блокаторы (атенолол, бисопролол). Центральные альфа 2-адреномиметики (клофелин).

 

ЗАДАЧА №3

 

Больная Н., 32-х лет, с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией по передней по-верхности бедер. Менструации с 13 лет по 4-5 дней через 28 дней, последняя 9 дней назад. По-ловая жизнь с 27 лет без контрацепции, беременностей не было. Через 3 месяца от начала поло-вой жизни перенесла сальпингоофорит, лечилась в стационаре, отмечает ежегодное обострение

воспалительного процесса. Из анамнеза: в возрасте 25 лет после ангины был диагностирован пиелонефрит, находилась в нефрологическом отделении около 1 месяца. При поступлении: Т тела – 39°С, озноб, боли в нижнем отделе живота. Живот вздут, болезненный, с выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга, в нижних отделах. Язык обложен белым налетом, суховат.

 

Пульс – 120 уд/мин, А/Д – 105/60 мм.рт.ст. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без патологии. Влагалище нерожавшей. Шейка матки гиперемирована, из цервикально-го канала гноевидные выделения. Придатки и матку определить не удается из-за болезненности. Задний свод резко болезненный. Выделения гноевидные. Вопросы:

 

1. Диагноз.

 

2. Этиология заболевания.

 

3. Классификация по этиологии, клиническому течению.

 

4. Основные принципы лечения воспалительных заболеваний женской половой сис-темы и показания для оперативного лечения.

 

5. Основные принципы профилактики воспалительных заболеваний у женщин ре-продуктивного возраста.

 

Эталоны ответов к задаче № 3:

1. Пельвиоперитонит. Эндоцервицит, трихомонадный кольпит.

 

2. Этиологический фактор данного заболевания – смешанная инфекция, для совре-менных пельвиоперитонитов и других воспалительных заболеваний женской по-ловой системы характерно сочетание аэробной и анаэробной флоры, сочетание специфических и неспецифических возбудителей.

 

3. Пельвиоперитонит в гинекологии может быть специфическим и неспецифиче-ским по этиологии, иметь открытую и закрытую формы.

 

4. В данном случае препарата цефалоспоринов и метронидазола. Возможно местно введение антибиотика гентамицина при диагностической пункции брюшной по-лости через задний свод влагалища. Инфузионная терапия, десенсибилизирую-щие средства, нестероидные противовоспалительные препараты. Показанием для оперативного лечения является открытая форма пильвеоперитонита, разрыв пио-сальпинкса, наличие мешотчатой гнойной опухоли придатков матки, абсцесс ду-гласова пространства.

 

5. Профилактика воспалительных заболеваний женской половой системы заключа-ется в половом воспитании женщины, использовании барьерной контрацепции (презерватив), своевременной санации заболеваний нижнего отдела половых пу-тей, профилактике абортов, соблюдении личной гигиены.

 

ЗАДАЧА № 4

 

Повторнобеременная 39 лет, поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, начавшихся 1 час тому назад. Беременность 7-я, было 2-

 

е родов и 4 медицинских аборта, последний 2 года тому назад. Последняя менструация 8 меся-цев тому назад. В течение II-ой половины беременности отмечалось повышение АД, патологи-ческая прибавка массы, протеинурия 0,066 г/л. От госпитализации отказывалась. При поступле-нии: общее состояние беременной тяжелое: бледна, беспокойна, мечется, жалуется на голово-кружение, временами впадает в обморочное состояние. Ps - 100 уд/мин, слабого наполнения. АД - 90/60 мм.рт.ст. Матка неправильной формы, очень напряжена, болезненная при пальпа-ции, на 28 см выше лона. Положение плода из-за напряженности матки определить не удается. Сердцебиение плода не прослушивается. Из влагалища умеренные кровянистые выделения.

 

На нижних конечностях выраженные отеки.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины. Слизистая влагалища бледна. Шейка матки плотная, длиной 3 см, шеечный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка. Плацентарная ткань не определяется. Вы-деления кровянистые, умеренные.

 

1. О какой форме акушерской патологии идет речь?

 

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

 

3. Ваш диагноз?

 

4. План обследования.

 

5. Ваша тактика?

 

6. Возможные осложнения при данной патологии.

 

Эталон ответа к задаче № 4

 

1. Речь идет о кровотечении во II-ой половине беременности. Р=3 С.О.

 

2. С предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плацен-

 

ты, с разрывом матки, с раком шейки матки, разрывом варикозно расширенного венозного узла влагалища, с разрывом сосуда при плевистом (оболочечном) прикреплении пуповины.

 

Р=6 С.О.

 

3. Беременность 32 недели. Головное предлежание. Гипертензия вызванная беременностью с протеинурией и отеками. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты тяжелой степени. Геморрагический шок II ст. Антенатальная гибель плода.

 

Р=12 С.О.

 

4. Анализ крови на группу, Rh фактор, клинический анализ крови с тромбоцитами, гематок-ритом, временем свертывания.

 

Р=6 С.О.

 

5. Начать инфузионную терапию коллоидами (реополиглюкин, реоглюман, желотиноль). Оксигенотерапия. ИВЛ. Наркоз.

 

Срочно - по жизненным показаниям - операция кесарево сечение. Р=6 С.О.

 

6. Возникновение маточной апоплексии (матка Кувелера).

 

Развитие гипотонического кровотечения.

 

Развитие ДВС-синдрома.

 

Смерть беременной.

 

Р=4 С.О.

 

Всего = 37 С.О.

 

ЗАДАЧА № 5

 

Роженице 29 лет. Роды II-ые срочные, продолжаются 5 часов. Поступила с кровотечением.

 

В анамнезе были 1 роды срочные и 4 мед. аборта без видимых осложнений, последний 1,5 года назад. Общее состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Т - 36,0˚С. Ps - 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД - 105/60 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Со стороны сердца, легких патологии не выявлено. Имеется родовая деятельность - схватки че-рез 5-7 мин, по 30 сек, средней интенсивности. Матка вне схватки в нормотонусе, б/болезненная. Предлежит головка подвижна над входом в м/таз. Сердцебиение плода ясное, слева ниже пупка, 145 уд/мин.

 

Из родовых путей умеренные кровянистые выделения. Воды не изливались. Общая кровопоте-ря около 100 мл. ОЖ - 100 см. ВСДМ - 34 см. размеры таза 24-26-29-21 см.

 

1. Какова вероятная причина кровотечения?

 

2. Дифференциальная диагностика.

 

3. Какие данные необходимы для уточнения диагноза?

 

4. Диагноз.

 

5. Тактика врача и ее обоснование.

 

Эталон ответа к задаче № 5

 

1. Вероятная причина кровотечения - предлежание плаценты. Р=2 С.О.

 

2. 1) с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

 

2) с разрывом матки

 

3) с разрывом варикозно расширенных узлов вен влагалища

 

4) с разрывом шейки матки

 

5) с разрывом сосудов пуповины при оболочечном прикреплении Р=5 С.О.

 

3. Необходимо произвести влагалищное исследование, при развернутой операционной. Р=3 С.О.

 

4. I-ый период II-ых срочных родов. Головное предлежание. Предлежание плаценты. Кровоте-чение. Поперечносуженный таз I ст.

 

Р=8 С.О.

 

6. Начать инфузионную терапию. При влагалищном исследовании уточнить вид предлежания плаценты. При неполном предлежании - произвести амниотомию и вести роды консерва-тивно, если прекратится кровотечение, в случае продолжающегося кровотечения - произве-

 

сти операцию кесарево сечение.

 

При выяснении полного (центрального) предлежания плаценты - показано кесарево сечение (

 

это абсолютное показание).

 

Р=12 С.О.

 

Всего = 30 С.О.

 

ЗАДАЧА № 6

 

Роженица 23 лет, поступила в родильное отделение ЦРБ через 5 часов после начала схваток. Воды не изливались. Данная беременность III-я. Первая беременность протекала без осложне-ний, роды были длительными, закончились перфорацией головки, масса плода 3500,0. Вторые роды 1,5 года тому назад - кесарево сечение. Послеоперационный период протекал без ослож-нений. Ребенок массой 3600,0 умер через 12 часов после операции.

 

Время последних месячных не помнит, данная беременность протекала без осложнений. Пер-вые месячные с 18 лет, через 28 дней, по 6 дней, умеренные, б/болезненные.

 

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т - 36,8˚С. Ps - 72 уд/мин. АД - 115/70 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Матка увеличена соответственно доношенной беременности. ОЖ - 98 см. ВСДМ - 33 см. Предлежит головка, подвижна над входом в м/таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 130 уд/мин. Схватки через 7-10 мин по 20 сек, слабые. Размеры таза 24-26-29-18 см.

 

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка сглажена, открытие 4 см, края тонкие. Плодный пузырь цел, во время схватки напрягается. Головка низко подвижна над входом в м/таз. Сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Мыс достигает-ся. Диагональная конъюгата 11 см.

 

При дальнейшем наблюдении акушерка отмечает усиление родовой деятельности. Через 2 часа после одной резко болезненной схватки родовая деятельность прекратилась, состояние роже-ницы ухудшилось: Ps - 100 уд/мин, АД - 100/50 мм.рт.ст. Появился холодный пот. Контуры матки изменились: слева от средней линии округлое тело, справа - плод. Сердцебиение плода не выслушивается. Из родовых путей незначительные кровянистые выделения. Вызван врач акушер-гинеколог.

 

У Диагноз.

 

У Что делать?

 

У Чем обусловлено осложнение родов?

 

У Дайте полную классификацию возникновению осложнения.

 

У Укажите ошибки в ведении беременной и роженицы.

 

Эталон ответа к задаче № 6

 

6. I-ый период срочных родов. Самопроизвольный свершившийся полный разрыв матки по старому рубцу. Геморрагический шок Iст. Интранатальная гибель плода. Общеравномерно-

 

суженный таз. Сужение I ст. Отягощенный акушерский анамнез.

 

Р=11С.О.

 

6. 1) начать инфузионную терапию

 

2 обезболивание

3 оксигенотерапия

4 лапаратомия

5 удаление плода, последа

6 ушивание разрыва матки

 

7 санация брюшной полости Р=7 С.О.

 

2 Осложнение родов обусловлено гистопатическими изменениями в миометрии в области рубца, кроме того рубец еще был не полноценным, т.к. после операции прошло менее 1 го-

 

да, как наступила беременность.

 

Р=4 С.О.

 

6. Разрывы матки классифицируются:

 

по времени возникновения: при беременности, в родах

 

по этиологии: механические, гистопатические, смешанные, самопроизвольные, насильст-венные

 

по клиническим стадиям: угрожающий, начавшийся, свершившийся

по глубине: трещина, неполный, полный

по локализации: в дне, в теле, в нижнем сегменте, отрыв от сводов влагалища.

Р=21 С.О.

 

3. Беременность с наличием рубца на матке - должна быть госпитализирована за 2-3 недели в роддом, где есть постоянное дежурство врача акушера-гинеколога, анестезиолога, неонато-лога (в городской, областной). При поступлении роженицы - акушерка обязана срочно вы-звать врача акушера-гинеколога. У беременных с высокой степенью риска - роды должен

 

вести врач.

 

Р=4 С.О.

Всего = 46 С.О.

 

ЗАДАЧА № 8

 

Роженица 30 лет, поступила в роддом 20.11.99 г. в 14 ч 35 мин в связи с началом родовой дея-тельности с 10 ч и подтеканием околоплодных вод с 13 ч.

 

Анамнез: наследственность не отягощена. Перенесла корь. Грипп, ангину. Менструации с 16 лет, установились через год по 5-6 дней через 28 дней, б/болезненные, обильные. Последние месячные 22.02.99 г.

 

Было 3 беременности: 1-я закончилась мед. абортом без осложнений; 2-я - срочными родами, которые закончились наложением акушерских щипцов из-за слабости родовой деятельности; 3-

6. - самопроизвольным абортом в сроке 12 недель; 4-я настоящая протекала с явлениями угро-жающего аборта и преждевременных родов, 3 раза находилась на лечении в роддоме.

 

Общее и акушерское обследование: роженицы правильного телосложения. Т - 36,8˚С. Ps - 88 уд/мин. АД - 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Со стороны внутренних органов без патологии. ОЖ - 108 см. ВСДМ - 39 см. Схватки через 3-4 мин по 30 сек, умеренной интенсивности. Пред-лежит головка малым сегментом в полости м/таза. Сердцебиение плода 138 уд/мин, ясное, рит-мичное. Подтекают светлые воды. Размеры таза 25-28-31-20 см.

 

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 5 см. Плодный пу-зырь отсутствует, предлежит головка, малым сегментом в полости м/таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева. Мыс не достигается.

 

В дальнейшем у роженицы (через 3 часа) развилась вторичная слабость родовой деятельности, в связи с чем была проведена родостимуляция окситоцином (в/в капельно) в течение 3 часов. Родилась живая девочка массой 4100,0. Послед выделился через 15 мин, самостоятельно, це-лый. Кровопотеря - 300 мл.

 

Общее состояние родильницы удовлетворительное. Ps - 90 уд/мин. АД - 110/60 мм.рт.ст. Матка сократилась плотная. Через 20 мин из влагалища появилось кровотечение. При пальпации мат-ки - матка мягкой консистенции, на 2 п/п выше пупка. При наружном массаже выделилось око-ло 500 мл жидкой крови и сгустков. Матка остается мягкой консистенции, из влагалища выте-кающая кровь начала свертываться более медленно, свертки рыхлые. Общая кровопотеря со-ставляет 900 мл. У родильницы пульс - 100 уд/мин, АД - 90/50 мм.рт.ст. Появилисб жалобы на слабость, головокружение.

 

Диагноз.

 

Можно ли было предвидеть возникновение данного осложнения? Обоснование.

 

Какие профилактические мероприятия следовало провести?

 

Какова терапия в настоящее время?

 

Возможные осложнения для родильницы.

 

Эталон ответа к задаче № 8

 

3. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. ДВС-синдром. Геморрагиче-

 

ский шок II степени.

 

Р=7 С.О.

 

6. Можно , т.к. у беременной имеет место половой инфантилизм - позднее начало менструа-ций, относительно длительное становление цикла; отягощенный акушерский анамнез - мед. аборт, слабость родовой деятельности при предыдущих родах, самопроизвольный выки-

 

дыш, наличие крупного плода.

 

Р=6 С.О.

 

4. У беременной угрожаемой по кровотечению должна быть тщательно обследована сверты-вающая система крови, госпитализирована заранее.

 

6. III-ем периоде необходимо ввести метилэргометрин 0,02% - 1,0 мл на р-ре глюкозы в/в мед-ленно.

 

Более тщательное наблюдение за родильницей в раннем послеродовом периоде. Р=5 С.О.

 

6. Терапия должна осуществляться одновременно в трех важнейших напрвлениях:

 

а) борьба с гипотонией

 

б) коррекция нарушений свертывающей системы крови в) восполнение кровопотери

 

в инфузионно-трансфузионная терапия реополиглюкин 400,0, альбумин 10% - 200,0,

эритроцитарная масса 500 - свежезамороженная плазма 280-500 мл (или криоприципитат - 1-2

дозы),

Рингер-Локка - 400,0

 

6. глюкоза 5% - 400,0

 

7. оксигенотерапия: глюкокортикоиды - преднизолон 60 мг в/м

 

8. ингибиторы протеаз: контрикал 100 000 - 500 000 ЕД/сутки, трасилол 80 000 - 100 000 ЕД/сутки, гордокс - 50 000 ЕД/сутки

 

9. метилэргометрин 1,0 в/в

 

10. курантил 0,5% - 4,0 в/в капельно

 

11. после инфузии в 800 мл - лазикс 20 мг (2% - 1,0 в/в)

 

12. при отсутствии эффекта - ставить вопрос об операции - экстирпации матки

 

Р=14 С.О.

 

5. 1) развитие шокового легкого

 

6. развитие печеночно-почечного синдрома

7. развитие синдрома Шихена.

 

ЗАДАЧА № 10

 

Первобеременная 32 лет, поступила в роддом с отошедшими околоплодными водами 5 часов тому назад. Родовой деятельности нет. Срок беременности по всем данным 40-41 неделя. Со-стояние удовлетворительное. Жалоб нет. Рост 153 см, вес 68 кг. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст. Размеры таза: 24-26-30-18,5 см. Индекс Соловьева 15 см. ОЖ - 105 см, ВДМ - 37 см. Положение плода продольное. Предлежат ягодицы, прижатые ко входу в м/таз. Головка определяется в дне матки, лобно-затылочный размер головки 11,5 см.

 

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище неро-жавшей. Шейка мягкая, несколько отклонена к крестцу, длиной 1,5 см. Канал проходим паль-цем за внутренний зев. Плодного пузыря нет. Ягодицы прижаты ко входу в м/таз. Мыс достига-ется. Диагональная конъюгата - 10 см. Подтекают светлые околоплодные воды.

 

6. Диагноз.

 

7. Назовите причины тазового предлежания.

 

8. Классификация тазовых предлежаний.

 

9. Какие осложнения возникают во II-ом периоде родов при тазовых предлежаниях?

 

10. План ведения родов и его обоснование.

 

Эталон ответа к задаче № 10

 

6. Беременность 40-41 неделя. Чисто ягодичное предлежание. Преждевременное излитие око-

 

лоплодных вод. Общеравномерносуженный таз. Сужение I ст. Возрастная первородящая.

 

Р = 8 С.О.

 

6. 1. Узкий таз.

 

6. Нарушение тонуса матки.

 

7. Предлежание плаценты.

 

8. Многоводие.

 

9. Многоплодие.

 

10. Пороки развития матки.

 

11. Опухоли матки.

 

Р = 7 С.О.

 

В Тазовые предлежания делятся на:

 

6. ягодичные: а) чисто-ягодичное (неполное)

 

б) смешанное (ягодично-ножное - полное)

 

2) ножные:  а) полное

 

б) неполное

 

Р = 6 С.О.

6. 1. Вторичная слабость родовой деятельности.

 

101 Спазм шейки и ущемление головки.

 

102 Запрокидывание ручек.

 

103 Разгибание головки. Р = 4 С.О.

 

104Показано оперативное родоразрешение - кесарево сечение - по совокупности относительных показаний:

 

узкий таз, сужение I ст.

 

тазовое предлежание

 

преждевременное отхождение околоплодных вод

 

пожилой возраст (32 года) для первородящей

 

предполагаемая масса плода 3600,0 и более.

 

Р = 6 С.О.

 

ВСЕГО Р = 31 С.О.

 

ЗАДАЧА № 11

 

6. гинекологическое отделение ЦРБ доставлена машиной скорой помощи первобеременная. На учете не состояла, беременность нежелательная, со слов сопровождающей больную сестры бе-ременность была около 7 месяцев.

 

С целью прерывания беременности в матку вводился какой-то раствор 7 дней тому назад, после чего состояние беременной прогрессивно ухудшалось: отмечались слабость, ознобы, повыше-ние температуры до 39˚С.

 

Накануне вечером был очередной озноб (t 40,5˚С), по поводу чего принимала доксициклин и аспирин, утром температура 35,6˚С. Отмечает резкую слабость, была возбуждена, но сейчас резко заторможена, отмечает головную боль, тахикардию (пульс 120 уд/мин), АД - 100/50-90/40 мм.рт.ст., имеется выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз. Не мочится в течение 12 часов, моча выделена по катетеру тёмного цвета в количестве 75 мл.

 

Высота дна матки - 28 см. ОЖ - 88 см. Матка дрябловатой консистенции, болезненная при ис-следовании. Положение плода продольное. Головка в дне матки, с/б не выслушивается. Влагалищное исследование: наружные половые органы, влагалище и шейка матки гиперемиро-ваны, в области наружного зева истинная эрозия, покрыта гнойным налетом, зев пропускает 1 палец. Плодный пузырь отсутствует. Предлежат ягодицы над входом в м/таз.

 

Выделения мутные с неприятным гнилостным запахом. Костный таз без патологии.

 

1. Поставьте диагноз.

 

2. Наметьте план обследования.

 

3. Какая врачебная тактика необходима для спасения пациентки?

 

4. Чем вызывается данное осложнение криминального аборта, его патогенез?

 

Эталон ответа к задаче № 11

 

5. Беременность 29-30 недель. Тазовое предлежание плода. Криминальное вмешательство. Метроэндометрит острый. Септический шок (холодная фаза). Острая почечная недостаточ-ность.

Р=10 С.О.

 

2 Срочно провести обследование по всем органам и системам, консультация терапевта, ане-стезиолога-реаниматолога, консилиум врачей. Анализ крови клинический, анализ мочи кли-нический, кровь и моча на креатинин, желчные пигменты, биохимические исследования крови (белок, электролиты, азот мочевины, билирубин, сахар, креатинин, факторы сверты-вания крови). Определить группу крови и Rh-принадлежность.

 

Р=16 С.О.

 

6. Немедленная инфузионная терапия в объеме с учетом ОПН, массивная антибактериальная терапия, глюкокортикоиды - преднизолон в/в, дексаметазон в/м, гепатопротекторы, форси-рование диуреза, симптоматическая терапия.

 

Р=7 С.О.

 

Подготовка к операции. Заказать кровь и препараты для лечения синдрома ДВС.

 

Операция в экстренном порядке - экстирпация матки с маточными трубами.

 

Р=2 С.О.

 

6. Как правило, в происхождении септического шока играют роль эндотоксины грамотрица-тельных микробов, реже - грамположительных, вызывающие реакции гиперергического ти-па в ретикулоэндотелиальной системе организма инфицированной пациентки. Некробиоти-ческие процессы, произошедшие в эндотелии приводят к освобождени БАВ, нарушению

 

микроциркуляции, инициируют развитие синдрома ДВС и полиорганную недостаточность.

 

Это формирует клиническую картину септического шока.

 

Р=8 С.О.

 

Всего = 43 С.О.

 

ЗАДАЧА № 12

 

Из отдаленного района в гинекологическое отделение Областной больницы доставлена паци-ентка в тяжелом состоянии. Два месяца тому назад в ЦРБ была родоразрешена по поводу гесто-за второй половины беременности в сочетании с хроническим пиелонефритом. Роды закончи-лись операцией кесарева сечения. В послеродовой периоде длительный субфебрилитет, получа-ла антибиотики, выписалась через 4 недели после операции. Ребенок массой 2800,0 умер на 3 сутки неонатального периода.

 

После выписки из стационара родильница продолжала чувствовать себя плохо, была слабой, не могла работать, больше находилась в постели.

 

Родственники обратили внимание, что она похудела, цвет кожных покровов бледно-землистый с желтоватым оттенком, имеются петехии на предплечьях.

 

При поступлении: состояние тяжелое. Пульс 96 уд/мин. АД - 90/50-100/55 м.рт.ст. Границы сердца расширены на 2 см в обе стороны, на верхушке мягкий систолический шум, над аортой тоже выслушивается систолический шум. В легких субкренитирующие хрипы. С-м Пастернац-кого слабо положителен слева. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, бо-лезнен над лоном.

 

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, слизистые бледные. Шейка матки не эрозирована. Матка немного больше нормы, слабо болез-ненная при исследовании, придатки увеличены, в сращениях, от матки отходит уплотненный инфильтрат влево к стенке м/таза. Выделения сукровично-гноевидные.

 

6. Поставьте диагноз.

 

7. План обследования.

 

8. План лечения.

 

9. Какие ошибки допущены при ведении данной пациентки?

Эталон ответа к задаче № 12:

 

4. Послеродовый период. Метроэндометрит, сальпингоофорит, параметрит левосторонний после кесарева сечения. Сепсис в форме септицемии.

 

Р=8 С.О.

 

6. Провести полное клиническое обследование по органам и системам, учитывая развитие по-

 

лиорганной патологии.

 

Посев крови на флору и чувствительность её к антибиотикам, посев мочи на флору и чувстви-тельность к антибиотикам.

 

Биохимические исследования. Иммунограмма. Гемостазиограмма.

Р=7 С.О.

 

4. Общеукрепляющее лечение.

 

Переливание компонентов крови, гамма-глобулины и другие средства иммунной защиты. Ан-тибактериальная терапия - сочетание 2-3 антибиотиков и других антибактериальных средств в/в и в/м, профилактика кандидамикоза, дисбактериоза.

 

2 ведении данной больной допущены серьезные ошибки: а) не была обследована кровь на фло-ру и чувствительность к антибиотикам по поводу длительного субфебрилитета; б) пациентка выписана домой недолеченной по поводу осложнений кесарева сечения; в) не обращено внима-ние на тщательное диспансерное наблюдение после выписки пациентки домой.

 

Р=9 С.О.

Всего = 24 С.О.

 

Эталон ответа к задаче № 7

 

6. Третий период родов. Нарушение отделения плаценты. Кровотечение.

 

Р=5 С.О.

 

6. С кровотечением обусловленного травмами родовых путей, нарушением изгнания последа,

 

нарушением свертывающей системы крови.

 

Р=3 С.О.

 

6. Вероятно имеет место неполное неправильное прикрепление плаценты - плотное прикреп-

 

ление или истинное приращение.

 

Р=5 С.О.

 

6. 1) начать инфузионную терапию

 

и дать наркоз

 

и произвести ручное отделение плаценты , если имеется плотное прикрепление и удаление по-следа

 

при выявлении истинного приращения плаценты необходимо произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков Р=8 С.О.

 

6. В начале III-его периода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, в/в ввести утеротоники (окситоцин или метилэргометрин). У роженицы угрожаемой по кровотечению

следует III период проводить под прикрытием инфузионной терапии.

 

Р=4 С.О.

Всего = 25 С.О.

 

Эталон ответа к задаче № 9

 

6. Начавшийся внебольничный аборт при беременности 16 недель. Инфекционно-токсический шок (фаза холодной гипотонии). Острая почечная недостаточность.

 

Р=8