ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА). При

развитии ОДН в сочетании с болями в грудной клетке и без четких аускультативных данных следует подумать о возможности ТЭЛА. На основании некоторых клинических данных возможно предположить возникновение ТЭЛА.

Основанием для предположения являются:

· 1) внезапное появление таких симптомов, как боль в грудной клетке, одышка или удушье, кашель, тахикардия, падение артериального давления, чувство страха, цианоз, набухание шейных вен. Несколько позже в легких появляются изменения, характерные для инфаркта легких: над пораженной зоной определяется притупление перкуторного звука, выслушивается ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, появляется кровохарканье. Может выявляться систолический шум и акцент второго тона на легочной артерии, ритм галопа;

· 2) наличие факторов риска: застойная сердечная недостаточность, болезнь вен, длительная иммобилизация, ожирение, травмы нижних конечностей, таза, беременность и роды, злокачественные новообразования, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии и др.;

· 3) дифференциальная диагностика (инфаркт миокарда, перикардит, сердечная астма, пневмония, плеврит, пневмоторакс, бронхиальная астма).

Данные физикального, рентгенологического и электрокардиографического исследований имеют значение главным образом для исключения перечисленных заболеваний, но не являются обязательными для диагноза ТЭЛА. Они принимаются во внимание только для подтверждения диагноза (например, ЭКГ-признаки острого легочного сердца или очаговое просветление легочного рисунка при рентгенограмме), но не для его исключения.

Основные диагностические критерии

· 1. Внезапная одышка без видимых причин.

· 2. Ранние симптомы ТЭЛА: одышка, боль в груди, кашель, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, артериальная гипотония, усиление легочного компонента II тона над легочной артерией, хрипы в легких, лихорадка, шум трения плевры.

· 3. Признаки инфаркта легкого (боль, шум трения плевры, кровохарканье, повышение температуры тела в связи с развитием пери- инфарктной пневмонии).

· 4. Наличие факторов риска в анамнезе (см. выше).

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ЛКт). Легочное кровотечение

является одной из причин острой обструкции в нижних дыхательных путях, вызывающей ОДН.

ЛКт сопровождается выделением алой крови порциями в количестве от 5—10 мл до 50 мл и более. Количество изливающейся в бронхи крови зависит от калибра кровоточащего сосуда, уровня АД и активности свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем крови. Средние по объему (от 50 до 500 мл), большие и профузные ЛКт (более 500 мл за короткий период времени у взрослого пациента) могут привести к обструктивным расстройствам дыхания и острой гиповолемии.

Наиболее частыми причинами ЛКт являются: бронхоэктатиче- ская болезнь, карцинома бронхов, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого, пневмонии, инфаркт легкого, стеноз митрального отверстия, аневризма аорты, ТЭЛА, травмы грудной клетки.

Необходимо провести дифференциальную диагностику легочного кровотечения с носовым и пищеводно-желудочным. С этой целью необходимо собрать анамнез и начать осмотр с полости рта и глотки.

Для выявления источника кровотечения могут быть использованы данные таблицы:

Дифференциально-диагностические признаки легочного кровотечения

Продолжение признаков легочного кровотечения

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Пневмотораксом называется проникновение воздуха в плевральную полость. Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс может быть эндогенным (при проникновении воздуха в плевру из легкого) и экзогенным (при проникновении воздуха в плевру через травмированную грудную клетку). При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока давление в ней не достигнет атмосферного или произойдет коллапс легкого.

Спонтанный пневмоторакс может развиться при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболеваниях легких, при раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококкового пузыря и воздушной кисты.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при вдохе, так и при выдохе. Закрытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается отрицательное давление. Наиболее грозным является клапанный пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух там задерживается. По мере скопления воздуха давление в плевральной полости нарастает, средостение смещается в здоровую сторону, легкое на пораженной стороне спадается, возникают гемодинамические нарушения.