Комбинированный метод лечения.

На современном этапе комбинированное лечение есть основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей потому, что каждый из вышеперечисленных методов - хирургический, лучевой и химиотерапия, имеют свои не только положительные, но и отрицательные черты, которые ограничивают их возможности.

Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.

Симптоматичное лечение.

Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению. Этот трудный контингент больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Для этих больных есть обязательным ликвидация жизненно - опасных осложнений и применения адекватных противоболевых мероприятий - обезболивающих препаратов (в частности, продеин, кетанов и прочие), а при необходимости - седативных препаратов и наркотиков, уход за ними. Курацию онкологических больных осуществляют врачи общей лечебной сети, а в частности с поражением челюстно-лицевой области осуществляют хирурги - стоматологи.

2.

Международная классификация злокачественных новообразований. Клинические группы онкологических больных.

Классификация злокачественных опухолей

Классификация злокачественных новообразований, также как и доброкачественных, связана прежде всего с видом ткани, из которой произошла опухоль. Эпителиальные опухоли получили название рака (карцинома, канцер). В зависимости от происхождения при высоко- дифференцированных новообразованиях это название уточняют: плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и др. При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация по опухолевой форме клеток: мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак и т.д. Опухоли из со- единительной ткани называют саркомами. При относительно высокой дифференцировке наименование опухоли повторяет название

ткани, из которой она развилась: липосаркома, миосаркома и т.д. Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень дифференцировки опухоли - чем она ниже, тем быс- трее её рост, больше частота метастазов и рецидивов. В настоящее время общепринятыми считают международную классификацию TNM и клиническую классификацию злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Классификация TNM принята во всём мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры:

• Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли;

• N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах;

• М (metastasis) - наличие отдалённых метастазов.

В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками:

• G (grade) - степень злокачественности;

• Р (penetration) - степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Т (tumor) характеризует размеры образования, распространённость на отделы поражённого органа, прорастание окружающих тканей.

Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков. Для рака толстой кишки, например, возможны следующие варианты:

• Т_o - признаки первичной опухоли отсутствуют;

• T_is (in situ) - внутриэпителиальная опухоль;

• T₁ - опухоль занимает незначительную часть стенки кишки;

• Т₂ - опухоль занимает половину окружности кишки;

• Т₃ - опухоль занимает более ²/₃ или всю окружность кишки, суживая просвет;

• Т₄ - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

Для опухоли молочной железы градацию осуществляют по размерам опухоли (в см); для рака желудка - по степени прорастания стенки и распространения на его отделы (кардия, тело, выходной отдел) и т.д. Особой оговорки требует стадия рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпите- лиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит не прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды. Таким образом, на

этой стадии злокачественная опухоль лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать гематогенного или лимфогенного метастазирования. Перечисленные особенности рака in situ определяют более благоприятные результаты лечения подобных злокачественных новообразований.

N (nodes) характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах. Для рака желудка, например, приняты следующие типы обозначений:

• N_x - о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет данных (больной недообследован, не оперирован);

• N_o - в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;

• N₁ - метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне желудка (коллектор 1-го порядка);

• N₂ - метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы, в узлы большого сальника - удалимы при операции (коллектор 2-го порядка);

• N₃ - метастазами поражены парааортальные лимфатические узлы - не удалимы при операции (коллектор 3-го порядка).

Градации N_o и N_x - общие практически для всех локализаций опухоли. Характеристики N₁-N₃ - различны (так могут обозначать поражение разных групп лимфатических узлов, величину и характер метастазов, одиночный или множественный их характер).

Следует отметить, что в настоящее время дать чёткое определение наличия определённого типа регионарных метастазов можно только на основании гистологического исследования послеоперационного (или аутопсийного) материала.

М (metastasis) обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов:

• М₀ - отдалённых метастазов нет;

• М._i - отдалённые метастазы есть (хотя бы один).

G (grade) характеризует степень злокачественности. При этом определяющий фактор - гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований:

• G₁ - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные);

• G₂ - опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные);

• G₃ - опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные).

Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки:

• P₁ - опухоль в пределах слизистой оболочки;

• Р₂ - опухоль прорастает в подслизистую оболочку;

• Р₃ - опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);

• Р₄ - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

В соответствии с представленной классификацией диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки -T₂N₁M₀P₂.Классифика- ция очень удобна, так как детально характеризует все стороны злокачественного процесса. В то же время она не даёт обобщённых данных о тяжести процесса, возможности излечения от заболевания. Для этого применяют клиническую классификацию опухолей.