Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рециди- вируют после радикальной операции и не дают метастазов. По гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Развитие доброкачественных опухолей может быть неблагоприятным и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброкачественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опухолям относят опухоли из эпителиальной (аденомы), мышечной(миомы), соединительной (фибромы), хрящевой(хондромы), жи-

ровой (липомы) и нервной (невриномы) тканей. Врождённые опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называют тератомами.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать - распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать - происходит рост опухоли на том же месте после её удаления. Особенность злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) - способность влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей массы тела, истощением. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) -лимфосаркому, остеосаркому, ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной ткани - рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% - саркомой.

8. Роль диспансерного наблюдения за онкологическими больными. Документация на больных со
злокачественными новообразованиями.

Основные задачи в организации онкологической помощи населению следующие.

• Профилактика онкологических заболеваний.

• Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.

• Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения и др.

• Наблюдение за онкологическими больными после лечения.

• Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями.

• Проведение специализации и повышения квалификации врачей.

• Организационно-методическая работа и руководство подчинён- ными онкологическими учреждениями.

• Противораковая пропаганда среди населения.

Учетная документация

С целью унификации учета организована система обязательной регистрации всех онкологических больных, функционирующая по специальному регламенту в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра». Выполнение требований данной инструкции обязательно для медицинских учреждений всех ведомств, в том числе для онкологических диспансеров, рентгенорадиологических, радиологических, онкологических научно-исследовательских учреждений, больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений, лечебно-диагностических центров, госпиталей, имеющих онкологические отделения (в том числе диспансерные) или онкологические кабинеты. К регламентированным учетным формам относятся:

1. Учетная форма ? 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования». Заполняется на каждого больного, которому данный диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни. Извещения заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств, любой подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай злокачественного новообразования. Извещение заполняется на онкологических больных, выявленных при их самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью, выявленных при диспансеризации населения и периодических профилактических осмотрах, медицинском освидетельствовании, обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии, при сверке сведений об умерших от злокачественных новообразований с данными ЗАГСов и статистических управлений, если выясняется, что диагноз

установлен после смерти. Извещение по форме ? 090/у с отметкой «Учтен посмертно» заполняется на умерших от злокачественных новообразований, не состоявших на учете в онкологическом учреждении при жизни. Извещение не составляется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование (клиническая группа !а), с предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа Ib). Заполненные регистрационные формы ? 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» в течение 3 дней должны быть направлены в онкологические учреждения (кабинет, отделение, онкологический диспансер) территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного. Срок хранения «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» - не менее 3 лет.

2. Учетная форма ? 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием». Заполняется лечащим врачом стационара по окончании лечения каждого больного со злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от ее продолжительности, исхода и дальнейших планов лечения. Форма ? 27-1/у должна быть заполнена в день выписки больного из стационара. Выписка должна быть выслана в онкологическое учреждение территориального областного, республиканского, краевого уровня по месту постоянного жительства больного в 3-дневный срок с момента заполнения.

3. Учетная форма ? 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Составляется на каждого больного со злокачественным новообразованием любой локализации, проживающего в районе обслуживания данного онкологического учреждения (кабинет, отделение, диспансер), который должен быть взят под диспансерное наблюдение. На больных с подозрением на злокачест-

венное новообразование, с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняют обычную контрольную карту диспансерного наблюдения по форме ? 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Сведения о судьбе больного или причинах снятия его с учета отмечаются в конце отчетного года. Контрольные карты больных, подлежащих снятию с учета (умерших, выехавших с прежнего места жительства, с неподтвердившимся диагнозом), должны сохраняться в картотеке до составления годового отчета. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения. Контрольные карты этих больных после компьютерной обработки сдаются в архив. При необходимости повторной постановки больного на учет на него составляют новую контрольную карту.

4. Учетная форма ? 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования». Заполняется на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии заболевания, а при визуально доступных локализациях - в III стадии (рак кожи, языка, полости рта, губы, щитовидной железы, шейки матки, молочной железы и прямой кишки). Протокол составляется также, если диагноз злокачественного новообразования, явившегося основной причиной смерти, был установлен посмертно, и в случаях посмертного выявления злокачественного новообразования в запущенной форме, вне зависимости от того, явилось ли оно основной причиной смерти.

5. Форма ? 030-6/ГРР «Регистрационная карта больного со злокачественным новообразованием» (для популяционных раковых регистров). Это основной оперативный документ для формирования информационного массива популяционного ракового регистра.

6. Учетная форма ? 030-6/ТД «Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Является промежуточным носителем информации для внесения дополнительных данных об онкологическом больном в «Контрольную карту диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием» (форма ? 030-6/у) или «Регистрационную карту больного со

злокачественным новообразованием» (форма ? 030-6/ГРР). Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего динамическое наблюдение за больным, при прохождении последним очередного осмотра или получении сведений о его состоянии из других источников. При заполнении учетной документации на больного со злокачественным новообразованием в онкологических учреждениях следует использовать «Комплексный классификатор данных о больном со злокачественными новообразованиями в системе государственного ракового регистра Российской Федерации». Комплексный классификатор предназначен для стандартизованного представления данных о больных со злокачественными новообразованиями; он обеспечивает возможности адекватной формализации данных внутриотраслевого, межотраслевого, международного обмена специальной медицинской информацией.

Правила заполнения и кодирования, сроки заполнения и высылки документа, правила документооборота, сроки архивного хранения медицинской документации на онкологического больного регламентируются соответствующими инструкциями по заполнению учетных документов соответственно приказу МЗ РФ ? 135 от 19.04.99.

Методика обследования:
1. Острый аппендицит, клиника, принципы диагностики

Симптомы острого аппендицита

Заболевание начинается остро. В его течении выделяют 3 стадии с характерными для каждой из них симптомами.
I Солярный период. Длится 2-24 часа. Симптомы этого периода характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости. К ним относятся:
- острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;
- тошнота, рвота;
- нормо- или брадикардия;
- влажный язык с налетом;
- живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
- подобные приступы боли в прошлом;
- разница подмышечной и прямокишечной температур может быть меньше 0,5 °С (норма);
- в крови нормоцитоз.
II Аппендикулярный период. На основании симптомов этого периода можно легко поставить диагноз "острый аппендицит". Характерны:
- остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;
- умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
- язык влажный, с налетом;
- живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
- положительные симптомы: Ровзинга (у лежащего на спине больного в левой паховой области надавливают брюшную стенку в проекции нисходящей и сигмовидной кишки, правой рукой производят толчкообразные движения выше пережатой кишки снизу вверх, при этом отмечается усиление боли справа), Крылова (надавливание кончиком пальца, введенным в наружное отверстие правого пахового канала на брюшину вызывает боль), Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правой реберной дуги книзу появляется боль в правой паховой области), Образцова (пальпация правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной в коленном суставе ноги усиливает боль) и др.;
- перистальтика сохранена;
- температура тела субфебрильная;
- разница аксиллярной и ректальной температур 0,5 °С;
- в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.
III Терминальный период, когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка. Этому периоду свойственны:
- упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;
- повторная рвота;
- тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);
- язык с налетом, сухой;
- резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота - главный перитонеальный симптом;
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
- перистальтика резко угнетена или отсутствует;
- напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;
- температура тела 38 °С и выше;
- разница подмышечной и ректальной температур до 1 °С и больше;
- в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

 

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

 

Лучевая диагностика:

2. Понятие и клиническое применение рентгенологического метода диагностики.

 

Рентгенография применяется для диагностики: Рентгенологическое исследование (далее РИ) органов позволяет уточнить форму данных органов, их положение, тонус, перистальтику, состояние рельефа слизистой оболочки.

· РИ желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) важно для распознавания гастрита, язвенных поражений и опухолей.

· РИ желчного пузыря (холецистография) и желчевыводящих путей (холеграфия) проводят для оценки контуров, размеров, просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие конкрементов, уточняют концентрационную и сократительную функции желчного пузыря.

· РИ толстой кишки (ирригоскопия) применяется для распознавания опухолей, полипов, дивертикулов и кишечной непроходимости.

· рентгенография грудной клетки — инфекционные, опухолевые и другие заболевания,

· позвоночника — дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, спондилёз, искривления), инфекционные и воспалительные (различные видыспондилитов), опухолевые заболевания.

· различных отделов периферического скелета — на предмет различных травматических (переломы, вывихи), инфекционных и опухолевых изменений.

· брюшной полости — перфорации органов, функции почек (экскреторная урография) и другие изменения.

· Метросальпингография — контрастное рентгенологическое исследование полости матки и проходимости фаллопиевых труб.

· зубов — ортопантомография

· РИ молочной железы — маммография

 

  1. Рентгеноскопия - метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране.

« + » - просто, дешево;

- полипозиционное обследование;

- живое изображение (динамика движения органов, продвижение контраста);

« - » - длительная процедура

     - большая доза;

- отсутствие документации;

- субъективизм метода.

2. Рентгенография - получение изображения на пленке.

« + » - min доза облучения, mintисследования;

- наличие документации;

- архив (возможность динамического наблюдения и низкий субъективизм методики; хранение снимков: норма - 5 лет, патология - 10 лет);

« - » - дороговизна пленки;

- плоскостное изображение;

- суперпозиция теней - все снимки должны производиться в двух взаимноперпендикулярных плоскостях.

 

3. Флюорография - фотография рентгеновского изображения со светящегося экрана. Пленка в рулонах.

- Цифровая ФЛГ. В настоящее время плёночная флюорография постепенно заменяется цифровой. Цифровые методы позволяют упростить работу с изображением (изображение может быть выведено на экран монитора, распечатано, передано по сети, сохранено в медицинской базе данных и т. п.), уменьшить лучевую нагрузку на пациента и уменьшить расходы на дополнительные материалы (плёнку, проявитель для плёнки).

Существует две распространённые методики цифровой флюорографии. Первая методика, как и обычная флюорография, использует фотографирование изображения на флюоресцентном экране, вместо рентгеновской плёнки используется цифровая матрица.  

Вторая методика использует послойное поперечное сканирование грудной клетки веерообразным пучком рентгеновского излучения с детектированием прошедшего излучения линейным детектором. Второй способ позволяет использовать гораздо меньшие дозы излучения. Некоторый недостаток второго способа — большее время получения изображения.

« + » - меньше расходы на пленку и её обработку;

- больше пропускная способность, наличие архива;

- используется как скрининговый метод;

« - » - мелкое изображение (читают при помощи флюороскопа), плоскостные изображения, суперпозиция;

- доза повыше, чем при рентгенографии (не делают беременным и детям до 12 лет).

4. Томография - послойное исследование органа.

« + » - довольно большая разрешающая способность;

- физиологичность метода;

« - » - большая доза, чем при R-графии (время исследования, количество срезов). Применяется для выявления патологии трахеобронхиального дерева - проходимость бронхов (срединные, боковые, в косой проекции). Прицельные томограммы - на структуру тени в двух проекциях.

5. Исследования с применением искусственного контрастирования.

Методы введения контрастных веществ:

- Прямой – непосредственное введение контраста в полый орган: кишечник, пищевод, желудок, мочевой пузырь, сосуды – ангиография, бронхи – бронхография.

- Опосредованный – внутривенное введение контрастного вещества с последующим его накоплением в органе с его выведением.

Контрастные вещества:

1. Сульфат бария.

2. Водорастворимые йодсодержащие (в/в введения): Ультравист, Омнипак, Урографин.

3. Йодированные масла: Йодолипол.

4. Газы: раньше NO2, СО2, сейчас только воздух при ирригоскопии

  А. Бронхография - контрастная методика для исследования бронхиального дерева.

  Используется для диагностики состояния бронхов при центральном раке, абсцессах, воспалении, бронхоэктазах.

Цель: Визуализация формы бронхов, проходимость бронхов. Двусторонняя бронхография проводится под наркозом в специальных стационарах (у детей).

    Б. Ангиография - рентгенологическое исследование с введением водорастворимых йодсодержащих контрастных веществ в кровяное русло.

    В. Рентгеноконтрастное исследование желудочно – кишечного такта.

- Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка - проводится с пероральным приёмом контрастного вещества (взвеси сульфата бария).

 - Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в неё рентгеноконтрастного препарата. Существуют 2 методика: классическая и методика первично-двойного контрастирования, которая используется сейчас.

     Г. Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять (экскретировать) рентгеноконтрастные вещества, введённые в организм.    

    Д. Контрастное исследование ЖВС.

 

 

3. Понятие и клиническое применение ультразвукового метода диагностики.

  УЗИ - в основе отражение ультразвуковых волн от поверхностей раздела между средами с различными физическими свойствами. Частота волн - 2-10 МГц. (Есть20 МГц).

Используется для диагностики заболеваний паренхиматозных органов, молочных желез, сердца, щитовидной железы, МПС.

• Осуществляется в режиме реального времени.

• Доплеровское исследование.

• Трехмерное УЗИ.

 

Недостатки: - затруднена визуализация конкрементов в желчных протоках, не проходят через воздух и кости.

Эхоэнцефалография, как и допплерография, встречается в двух технических решениях: A-режим (в строгом смысле не считается ультразвуковым исследованием, а выполняется в составе функциональной диагностики) и B-режим, получивший неофициальное название «нейросонография». Так как ультразвук не может эффективно проникать сквозь костную ткань, в том числе кости черепа, нейросонография выполняется в основном грудным детям через большой родничок) и не применяется для диагностики головного мозга у взрослых. Однако уже разработаны материалы^[3], которые помогут ультразвуку проникать через кости организма.

Применение ультразвука для диагноза при серьёзных повреждениях головы позволяет хирургу определить места кровоизлияний. При использовании переносного зонда можно установить положение срединной линии головного мозга примерно в течение одной минуты. Принцип работы такого зонда основывается на регистрации ультразвукового эха от границы раздела полушарий.

Внутренние болезни

брюшная полость и забрюшинное пространство, печень, жёлчный пузырь и желчевыводящие пути, поджелудочная железа, селезёнка, почки, органы малого таза, мочеточники, мочевой пузырь, предстательная железа

диагностировать достаточно большое количество заболеваний, таких как онкологические заболевания, хронические диффузные изменения в органах (диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, почках и паренхиме почек, предстательной железе, наличие конкрементов в желчном пузыре, почках, наличие аномалий внутренних органов, жидкостных образований в органах.

В силу физических особенностей не все органы можно достоверно исследовать ультразвуковым методом, например, полые органы желудочно-кишечного тракта труднодоступны для исследования из-за содержания в них газа. Тем не менее, ультразвуковая диагностика может применяться для определения признаков кишечной непроходимости и косвенных признаков спаечного процесса. При помощи ультразвукового исследования можно обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости, если её достаточно много, что может играть решающую роль в лечебной тактике ряда терапевтических и хирургических заболеваний и травм.