Рентгенологическая оценка реакции костной ткани на протез бесцементной фиксации.

Рентгенологическая оценка стабильности эндопротезов бесцементной фиксации осуществляют на основании следующих критериев: миграция имплантата, степень остеоинтеграции и реакция костной ткани на эндопротез.

Для вертлужного компонента наиболее важным критерием стабильности является отсутствие признаков миграции имплантата. Ситуацию можно считать оптимальной, если на серии рентгенограмм, выполненных в динамике, отсутствует изменение положения чашки эндопротеза, а остеолиз не распространяется далее одной зоны. Положение вертлужного компонента также считают стабильным, если нет миграции имплантата, а зона остеолиза не превышает ширины 2 мм в двух и более зонах без признаков прогрессирования при динамическом наблюдении (рис. 8.17). Признаком нестабильности вертлужного компонента является изменение его положения. Как правило, этому предшествует прогрессирующее расширение зоны остеолиза (рис. 8.18). В связи с тем, что вертлужная впадина представлена губчатой костной тканью, адаптационные изменения кости вокруг чашки наблюдаются редко. Признаками износа полиэтиленового вкладыша является эксцентричное положение головки эндопротеза.

                         а                                                         б

Рис. 8.17. Рентгенологические признаки стабильной фиксации вертлужного компонента (чашка Trilogy): а) костная ткань на всем протяжении плотно соприкасается с металлической чашкой, образуя единую структуру; б) между чашкой и костной тканью вертлужной впадины имеется щель шириной менее 2 мм, которая сохраняется весь период наблюдения (2 года) без расширения и изменения положения имплантата

              а                                                                    б

Рис. 8.18. Рентгенологически признаки нестабильности вертлужного компонента: а) смещение вертлужного компонента в краниальном направлении, широкая зона остеолиза, эксцентричное положение головки эндопротеза по отношению к чашке (износ полиэтилена); б) перелом винтов и миграция чашки (вывих вертлужного компонента).

 При рентгенологической оценке стабильности бедренного компонента бесцементной фиксации различают три возможных состояния: стабильная фиксация с врастанием костной ткани, стабильная фиброзная фиксация имплантата и нестабильность бедренного компонента. Врастание костной ткани обеспечивает биологическую фиксацию имплантата, при этом не отмечается его миграции (оседания, наклона или ротации), отсутствует щель на месте контакта костной ткани с шероховатой (пористой) поверхностью, наблюдается эндостальная гипертрофия на месте контакта гладкой поверхности ножки с костью и различной степени атрофия костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости (рис. 8.19). При стабильной фиброзной фиксации признаков миграции ножки либо нет, либо она минимальная, имеются реактивные линии, параллельные поверхности имплантата, без атрофии костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости (рис. 8.20). Рентгенологическими проявлениями нестабильности ножки являются: миграция имплантата, широкая зона остеолиза вокруг ножки, образование периостальной и эндостальной костной реакции вокруг верхушки ножки эндопротеза (рис. 8.21).

      а                              б                               в                         г   

Рис. 8.19. Рентгенограммы костей таза б-й Т.: а) до операции; б) левого тазобедренного сустава через 2 нед. после имплантации эндопротеза бесцементной фиксации; в,г) через 2 года после операции: остеоинтеграция в зоне пористого покрытия ножки, эндостальная гипертрофия без признаков миграции бедренного компонента.

Рис. 8.20. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава б-й П. через 2 года после однополюсного эндопротезирования. Признаки фиброзной стабильной фиксации ножки эндопротеза: отсутствие остеоинтеграции, уплотнение костной ткани вдоль ножки. Во время операции признаков нестабильности ножки не было, однако она достаточно легко была удалена путем выбивания по оси.

Рис. 8.21. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больного  Л., с признаками нестабильности бедренного компонента, «усталостного» перелома ножки эндопротеза.

Анализ рентгенограмм больных, которым были имплантированы эндопротезы бесцементной фиксации и которые не имели жалоб, показал, что наиболее характерными проявлениями реакции костной ткани на имплантат  являются: резорбция внутренней поверхности шейки бедренной кости на месте контакта с "воротничком" эндопротеза (69%); наличие остеолиза на границе кость-имплантат шириной до 2-х мм, окруженного линией остеосклероза без признаков прогрессирования (79%); ширина остеолиза более 2-х мм и прогрессирование изменений указывают на нестабильность эндопротеза; утолщение кортикальной стенки на месте контакта с имплантатом и/или склероз кортикальной стенки (12 и 36% соответственно); оседание ножки до 1 см также не является признаком ее нестабильности при условии отсутствия других патологических изменений [10].

Наряду со стабильностью фиксации имплантатов, оценивают рентгенологические проявления реакции костной ткани на длительное пребывание имплантата. Наиболее часто встречающейся реакцией является “stress shielding”. Суть этого явления заключается в том, что после установки ножки эндопротеза проксимальный отдел бедренной кости выключается из нормальной нагрузки. Согласно закону Wolff’a  происходит адаптивное ремоделирование костной ткани, что рентгенологически проявляется сочетанием резорбции кости в одних зонах, с гипертрофией – в других. Этот феномен в разной степени присущ как ножкам бесцементной, так и цементной фиксации. Однако наличие костного цемента, выступающего в роли некоего буфера, в значительной степени уменьшает пиковые нагрузки на кость. И наоборот, плотное внедрение массивной металлической ножки вызывает реактивные изменения костной ткани на месте контакта. Среди факторов, определяющих выраженность реакции, выделяют размер имплантата, жесткость материала, из которого изготовлена ножка, и протяженность ее пористого покрытия. Ножки, рассчитанные на врастание костной ткани в пористое покрытие в большей степени (примерно в 2,5 раза) вызывают реакцию “stress shielding”, чем те, которые не предназначены для этого. При имплантации бедренного компонента диаметром более 15 мм частота реакции увеличивается в 5 раз. Ножки с полным покрытием в два раза чаще вызывают “stress shielding”, нежели ножки с пористым покрытием только в проксимальной части [6]. Рентгенограмма с типичным проявлением реакции “stress shielding” представлена на рис. 8.22.

Рис. 8.22. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава б-го Н., 40 лет через 2 года после первичного эндопротезирования по поводу асептического некроза головки бедренной кости. Стабильная фиксация ножки, при длительной физической нагрузке отмечает боль в бедре. Обращает внимание уплотнение костной ткани в области нижней трети ножки эндопротеза и локальный остеопороз проксимального отдела бедренной кости.