Рентгенологическая оценка первичной артропластики тазобедренного сустава

Предваряя описание рентгенологических критериев положения протеза тазобедренного сустава и тех или иных реакций костной ткани на имплантат, следует оговориться, что показаниями к ревизионной артропластике являются совокупность клинических и рентгенологических признаков патологическиx изменений (неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов и др.). Рентгенограммы лишь ориентируют хирурга на возможные осложнения и последствия операции. К примеру, разница между клиническими (жалобы на боль в области тазобедренного сустава или бедра) и рентгенологическими признаками нестабильности компонентов эндопротеза (наличие остеолиза или гранулем на границе между имплантатом и костной тканью), порой достигает 20-25% от числа обследованных больных. Если же оценивать результаты по разнице между частотой ревизионной артропластики и рентгенологическими проявлениями нестабильности, то она составляет 31-33% [12].

На основании данных рентгенограмм, выполненных в операционной, хирург контролирует положение эндопротеза (ориентация ножки в костно-мозговом канале бедренной кости и вертлужного компонента), исключает переломы бедра и вертлужной впадины. В ближайшие дни после операции необходимо выполнить качественное рентгенологическое исследование тазобедренного сустава с целью оценки положения протеза и последующего динамического наблюдения за ним. Оценка положения эндопротеза одинаковая для цементного, бесцементного и гибридного вариантов его крепления. В целом предполагается, что тотальный эндопротез повторяет естественное положение вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости. Разработано большое количество моделей эндопротезов, применение которых направлено на создание стабильной и функционально способной конструкции тазобедренного сустава. Однако существуют общие принципы оценки положения компонентов эндопротеза.

Между «фигурами слезы» проводят горизонтальную линию, которая служит ориентиром для всех последующих построений. Положение вертлужного компонента определяют по следующим критериям: латеральный наклон чашки, степень антеверсии, положение центра ротации по отношению к горизонтальной и вертикальной линиям. Позицию бедренного компонента оценивают по длине ноги, антеверсии шейки, варусно-вальгусному положению ножки протеза.

Латеральный наклон вертлужного компонента определяется как угол между чашкой и горизонтальной линией (рис. 8.6) и должен составлять от 30° до 50°. Малый наклон (вертикальное положение чашки) увеличивает опасность вывиха бедра, большой (горизонтальное положение) – делает сустав более стабильным, однако при этом имеется недопокрытие чашки и может быть ограничение отведения ноги, что особенно нежелательно для женщин.

Ацетабулярная антеверсия вертлужного компонента также повторяет анатомическую позицию вертлужной впадины и составляет 15° ± 10° (рис. 8.7). Положение ретроверсии создает условия для вывиха бедра при его сгибании. Если же вертлужный компонент находится в нейтральной позиции, а шейка бедра в позиции антеверсии, то этого может быть достаточно для нормального функционирования сустава. С другой стороны, избыточная антеверсия чашки в комбинации с антеверсией шейки протеза может явиться предпосылкой для переднего вывиха бедра при наружной ротации ноги (рис. 8.8). По данным рентгенограмм в переднезадней проекции невозможно определить антеверсию чашки, можно лишь сказать, что имеется ли вообще ее наклон. Антеверсию и чашки и шейки протеза можно определить лишь по рентгенограммам в латеральной проекции, но даже и в этом случае расчет затруднен, так как точность измерения зависит от укладки больного и ротации таза.

                          а                                                                  б

Рис. 8.6. Рентгенограммы больных с различным латеральным наклоном вертлужных компонентов после эндопротезирования тазобедренного сустава: а) слева – латеральный наклон чашки в пределах нормы; справа – вертикальная ориентация чашки; б) горизонтальная ориентация чашки

   а                                        б                                       в

Рис. 8.7. Различное положение вертлужного компонента: а) нормальные отношения между чашкой и шейкой эндопротеза; б) избыточная антеверсия вертлужного компонента; в) ретроверсия вертлужного компонента.

Рис. 8.8. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава б-го З., 48 лет: комбинация вертикального положения чашки с ее избыточной антеверсии на фоне гипотрофии мышц из-за длительно существовавшего ложного сустава шейки бедренной кости привели к передневерхнему вывиху бедра. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4 недель и последующее восстановительное лечение обеспечили хороший отдаленный результат.

Положение горизонтального центра ротации эндопротеза тазобедренного сустава определяют путем измерения расстояния от вертикальной линии, проведенной через фигуру слезы, до центра ротации сустава (эндопротеза) и сравнивают с противоположной стороной (рис. 8.9). Избыточная медиализация центра ротации сустава может сопровождаться уменьшением "оффсета" и развитием хромоты, избыточным давлением имплантата на внутреннюю стенку вертлужной впадины. Недостаточная медиализация может создать проблемы прочности фиксации чашки и стабильности сустава.

Рис. 8.9. Рентгенологические ориентиры измерения горизонтального центра ротации. На стороне операции горизонтальный центр ротации смещен медиально.

Положение вертикального центра ротации сустава во многом определяет длину конечности. Большинство хирургов стараются установить вертлужный компонент в нормальную анатомическую позицию. Однако в ряде случаев, таких как тяжелая ацетабулярная дисплазия, это не всегда возможно и для лучшего контакта с вертлужной впадиной имплантат устанавливают краниальнее “фигуры слезы”. При этом необходимо иметь в виду, что в этом случае длина конечности может быть компенсирована за счет высоты положения бедренного компонента, размеров шейки протеза и головки (рис. 8.10). Истинное укорочение ноги легко измеряется по рентгенограммам по методике, описанной в предыдущей главе.

                            а                                                              б

Рис. 8.10. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава б-й Р., асептический некроз головки левой бедренной кости (а); вертлужный компонент   установлен выше анатомической локализации вертлужной впадины, длина ноги была компенсирована более высоким расположением ножки эндопротеза (б).

Для бедренного компонента оптимальным является нейтральное положение, допускается вальгусное отклонение ножки, тогда как ее варусная ориентация является неблагоприятной (рис. 8.11, 8.12, 8.13).

                        а                                                       б

Рис. 8.11. Рентгенограммы костей таза больного В.,   двусторонний асептический некроз  головок бедренных костей: а) до операции; б) правый тазобедренный сустав после установки протеза бесцементной фиксации, ножка находится в нейтральном положении.

                                    а                                           б

Рис. 8.12. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава б-й И.,  правосторонний коксартроз, сросшийся перелом бедренной кости после медиализирующей МВО (а) выраженная контрактура тазобедренного сустава; б) через 4 года после артропластики тазобедренного сустава: гибридный эндопротез, ножка занимает вальгусное положение (чашка Trilogy, ножка – Centraline).

Рис. 8.13. Рентгенограмма костей таза б-й У.   Двустороннее  эндопротезирование тазобедренных суставов. Вертикальный центр ротации слева смещен вверх за счет высокого расположения вертлужного компонента. Имеется недопокрытие вкручивающейся чашки, а отсутствие контуров “овала” вертлужного компонента косвенно указывает на отсутствие антеверсии. Ножка превышает размеры проксимальной части бедренной кости, что, по-видимому, явилось причиной продольного перелома.

Наряду с пространственной ориентацией протеза, определяется степень соответствия размеров имплантатов и костного ложа. В норме, чашка бесцементной фиксации должна иметь полное костное покрытие, хотя, как уже говорилось, в случае дисплазии минимальное покрытие составляет 70%. Ножка бесцементной фиксации должна быть подобрана по размеру так, чтобы протез на максимальном протяжении плотно контактировал с губчатой костью проксимального отдела бедра и заполнял весь костномозговой канал бедренной кости (рис. 8.14).

При использовании протезов цементной фиксации оценивают равномерность и толщину цементной мантии. При хорошей "преccуризации" отчетливо видно заполнение костным цементом межтрабекулярных пространств (рис. 8.15). Иногда наблюдается попадание цемента в полость малого таза через небольшие перфорации в стенке вертлужной впадины. Это не является осложнением и не оказывает существенного влияния на результаты операции.

И, наконец, заключая оценку рентгенограмм после артропластики тазобедренного сустава, необходимо исключить наличие интраоперационных переломов. Переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко. Чаще наблюдаются переломы бедренной кости, их частота зависит от типа протеза и состояния костной ткани. При имплантации цементных ножек малых размеров переломы кости наблюдаются в 0,4%, тогда как при бесцементных протезах, рассчитанных на плотную посадку, этот процент увеличивается до 2,5%. Применение длинных ревизионных ножек сопровождается переломами уже в 7,2%. Как правило, страдает передняя кортикальная пластинка на уровне верхушки протеза. Такие переломы редко имеют большое смещение и легко просматриваются.

             а                                         б                                   в

Рис. 8.14. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава б-й Л.: а) неправильно сросшийся перелом заднего края левой вертлужной впадины, посттравматический коксартроз, несостоявшийся артродез тазобедренного сустава; б,в) эндопротезирование   тазобедренного сустава. Вертлужный компонент представлен опорным кольцом Мюллера с костной пластикой дефекта крыши вертлужной впадины. Бедренный компонент (клиновидная ножка VerSys ET) установлен с небольшим варусным наклоном.

Для объективизации оценки реакции костной ткани на протез, степени остеолиза, миграции имплантатов на основании данных рентгенограмм выделяют зоны проекции эндопротеза. Наибольшее распространение получили классификации DeLee-Charnley (для оценки вертлужного компонента) [5] и Gruen (для описания изменений вокруг ножки эндопротеза) [8] (рис. 8.16).

                а                                                                             б

Рис. 8.15.  Рентгенологическая оценка цементной фиксации эндопротезов: а) цементная мантия вокруг чашки заполняет межтрабекулярные пространства, а также сформированные каналы в подвздошной и лонной костях; б) цементная мантия вокруг ножки расположена равномерно без дефектов наполнения.

Рис. 8.16. Зоны проекции ножки эндопротеза на рентгенограмме в прямой проекции по Gruen.