Шкалы оценки функции тазобедренного сустава.

Глава 8. Оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава.

Шкалы оценки функции тазобедренного сустава.

В настоящее время эндопротезирование тазобедренного сустава широко выполняется в ортопедических клиниках всего мира, принося пациентам облегчение страданий и улучшение качества жизни. В подавляющем числе случаев эта операция обеспечивает превосходную функцию уже в ранние сроки, однако в отдаленном периоде у больных разных групп результаты эндопротезирования тазобедренного сустава могут значительно различаться. Факторы, влияющие на выживаемость имплантата – это возраст и пол пациентов, их соматический статус, нозологическая форма заболевания, тип используемого протеза и особенности хирургической техники. Ничуть не умаляя несомненный положительный эффект и огромный реабилитационный потенциал этого оперативного вмешательства, следует признать, что многолетний клинический опыт, накопленный мировым ортопедическим сообществом, показывает, что по мере увеличения сроков наблюдения результаты эндопротезирования ухудшаются даже при использовании самых современных конструкций. Учитывая, что все изменения функции накапливаются постепенно, пациентов с эндопротезами необходимо периодически подвергать контрольным осмотрам с регистрацией основных показателей, характеризующих состояние искусственного сустава.

Начиная с 50-х годов прошлого столетия было создано множество разнообразных систем оценки для получения объективной, сравнительной информации о краткосрочных и долгосрочных результатах эндопротезирования тазобедренного сустава. Все шкалы, разработанные для этой цели условно можно разделить на три группы: шкалы, в которых значение каж­дого признака оценивается отдельно; шкалы, в которых значения всех признаков суммируются и так называемые описательные шкалы (табл. 8.1 ).

                                                                                                                       Таблица 8.1

Классификация шкал в зависимости от используемого метода оценки

Несмотря на некоторые ограничения количественных шкал (субъективизм оценки, различная ценность идентичных параметров и др.), они позволяют проводить сравнение различных операций, конструкций эндопротезов, операций, проведенных по поводу различных заболеваний, результатов в разные послеоперационные сроки, до- и послеоперационных состояний пациентов [15].

Рейтинговые шкалы функции тазобедренного сустава, предложенные D’Aubigne и Postel и модифицированные Charnley используются во всем мире. D’Aubigne и Postel разработали шкалу в 1954 году (табл. 8.2). Charnley модифицировал ее для оценки результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и опубликовал в 1972 году (табл. 8.3) [3, 4]. Эта система оценивает три параметра – боль, движения и возможность ходить. Оценка производится от 1 (наихудший) до 6 (лучший) баллов. Charnley считал, что большинство пациентов, которым показано эндопротезирование, имеют болевой синдром, соответствующий 3-4 баллам. После операции 6 баллов считается отличным результатом, 5-хорошим. В дополнение к незначительной модификации шкалы, Charnley ввел разделение пациентов на 3 группы в зависимости от физического статуса: А – одностороннее поражение тазобедренного сустава, В- двустороннее поражение, С- другие заболевания, влияющие на способность ходить, такие как ревматоидный артрит, остеоартрит в других суставах, кардиоваскулярные и респираторные заболевания, параплегия и др. Charnley считал, что только пациенты групп А и В могут сравниваться по возможности ходить.

Другая модификация шкалы d’Aubigne и Postel – система оценки госпиталя Специальной Хирургии (HSS Hip Score) (табл. 8.4). Количество баллов увеличено до 10 для таких категорий, как боль, функция, способность ходить, мышечная сила и движения [22]. Оценочная система Университета Калифорнии (UCLA) почти идентична системе HSS, но дополнительно включает оценку уровня активности (табл. 8.5) [1].

Таблица 8.2

Количественная шкала d’Aubigne,M. and Postel M.

Таблица 8.3

Количественная шкала Charnley J.

Таблица 8.4
Таблица 8.5

Количественная шкала Университета Калифорнии (UCLA)

В 1963 году Larson описал систему, которая позже стала более известна как система оценки тазобедренного сустава Айова (приложение 2) [11]. Эта шкала оценивает функцию, боль, походку, деформацию и объем движений. Также оценивается мышечная сила, но без количественной оценки. Функция и боль занимают в этой шкале 70 из возможных 100 баллов. Раздел «функция» охватывает 11 категорий повседневной жизни в зависимости от их важности для большинства людей. Шесть уровней боли варьируют от полного ее отсутствия (максимальный балл 35) до постоянной боли (0 баллов). Раздел «походка» базируется на необходимости использования вспомогательных средств и занимает 10 из 100 баллов. Индекс деформации определяется наличием или отсутствием функционально значимой деформации и оценивается в 10 баллов. Один балл присваивается каждым 30 градусам амплитуды движений, и т.о. нормальный уровень в 300 градусов и более оценивается в 10 баллов.

В 1969 году Harris предложил систему, которая получала название системы оценки функции тазобедренного сустава Харриса (Приложение 3) [9]. Как и в системе Айова боль и функциональные возможности являются двумя наиболее важными аспектами, т.к. определяют показания к хирургическому лечению у большинства пациентов.

Каждая категория оценивается в бал­лах, максимальный балл для категории «боль» составляет 44, для категорий «функция», «амплитуда движений» и «деформация» - соответственно 47, 5, 4. Все 44 балла присваиваются при полном отсутствии боли, в то время, как выраженная боль в покое на дает ни одного балла. Оценка функции производится на основе 4 категорий: ежедневная активность (14 баллов), хромота (11 баллов), вспомогательные средства при ходьбе (11 баллов), максимальная длительность ходьбы (11 баллов).

При оценке амплитуды движений, по мнению автора, необхо­димо учитывать значимость изменения амплитуды движения для функции сус­тава. Предполагается, что амплитуда движений в тазобедренном суставе в разных плоскостях и разных диапазонах имеет разное практическое значение. В частно­сти, первые 45 градусов сгибания име­ют большую ценность, чем сгибание в диапазоне от 90 до 130 градусов. В связи с этим, каждому диапазону движений в соответствующей плоскости опреде­лен соответствующий коэффициент (или индекс), отражающий функцио­нальную значимость данного диапазона. Оценка производится в каждой плос­кости и по каждому диапазону. Напри­мер, у больного с 30-градусной сгибательной контрактурой, с амплитудой активного сгибания в тазобедренном суставе до 100 градусов, с отсутствием ротации и движений во фронтальной плоскости, объем движений рассчиты­вается следующим образом: 75 градусов в диапазоне от 0 до 45 граду­сов сгибания (в связи с наличием 30-гра­дусной сгибательной контрактуры) = 15 х 1,0 (индекс) = 15 баллов; 45 градусов сгибания в диапазоне от 45 до 90градусов = 45х 0,6(индекс) = 27баллов; 10 градусов сгибания в диапазоне от 90 до 100 градусов = 10x0,3 (индекс) = 3 балла.

Общая сумма баллов у данного боль­ного по признаку «флексия» равна 45, по остальным плоскостям равна 0 (нет движений). Полученную сумму умножа­ем на 0,05 (заданный коэффициент для категории «амплитуда движения» ) и получаем итоговую по данной категории сумму – 2,3 балла.

Для категории «Деформация» oтсутствие деформации оценивается максимальным числом, равным 4. Наличие каждой из перечисленных форм деформации должно сопровождаться вычитанием одного балла, при наличии 2-х деформаций вычитается 2 балла, 3-х -3 балла, при наличии всех четырех указанных деформаций сумма данной категории равна нулю).

Состояние левого и правого суставов определяется суммой по всем четырем категориям. Максимальное число баллов для одного сустава, которое можно получить, оценивая состояние пациента по системе Харриса, равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 – как хорошая, от 79 до 70 — как удовлетворительная и менее 70 — как не­удовлетворительная.

Клиника Мейо использует систему, основанную на системе Харриса. В этой системе 45 баллов отведено для боли, 45 – для функции, 8 – для движений и 2 присваивается при отсутствии деформации [2]. 

Функциональную и социальную адаптацию больных оценивают по шкалам  SF-36 (Приложение 5) и WOMAC.