Признаки прогрессирования заболевания

Врачи амбулаторно-поликлинических учрежде­ ний могут наблюдать пациентов после лечения рака. Состояние некоторых будет ухудшаться и войдет в терминальную стадию. Врачи, наблюдая таких паци­ ентов, должны уметь распознать начало этого этапа жизни пациента.

Пациенты, у которых начинается беспричинное

ухудшение состояния или появляются новые симпто­

мы, такие как боль, должны направляться врачом общей

практики в амбулаторно-поликлиническое отделение­

или стационар на обследование. Таким образом, имен­

но врачи амбулаторно-поликлинического отделения

или стационара могут быть первыми, кто констатирует

распространение онкологического процесса. И имен­

но эти специалисты могут отметить начало послед­

него этапа заболевания, а для многих разновидностей

рака этот момент совпадает с рецидивом.

Врачи наблюдают и пациентов с незлокачествен­ ными ограничивающими продолжительность жиз­ ни заболеваниями и также должны уметь распознать ухудшение состояния.

Для врача общей практики тоже крайне важ­ но вовремя заметить эти перемены в пациенте. Большинство пациентов с онкологическими и дру­ гими ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями не находятся в стационарах, а живут дома. Поэтому участковый врач общей практики будет первым, к кому обратится такой пациент, ког­ да заметит у себя какие-то проблемы со здоровьем. Участковому врачу нужно уметь понять, в чем причи­ на такого состояния пациента.

Пример

Несколько лет назад пациент 60 лет обратился

к врачу общей практики с жалобами на боли в спи­ не. Впервые боли начались за 6 недель до обращения с легкого дискомфорта в спине, затем боль усилилась настолько, что пациенту потребовался больничный.

50                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Жалобы насторожили врача, так как любой чело­ век, особенно пожилой, с внезапно возникшей болью

в спине, которая продолжается более месяца, должен быть срочно обследован, потому что причиной может быть злокачественное новообразование.

Врач осмотрел его, но очевидной причины болей не нашел. Поэтому он назначил развернутый анализ крови, в том числе и на маркеры воспале­ ния, дал направление на рентгенограмму пояснично-крестцового отдела, а также направил на срочный осмотр к коллеге-врачу. К сожалению, у пациен­ та была диагностирована ретроперитонеальная лим­ фома — сложно диагностируемый рак. Несмотря на раннее обращение за помощью, пациент скончался в течение года после постановки диагноза.

У сотрудников хосписа обычно нет необходи­ мости диагностировать неизлечимое заболевание. Но есть не менее сложная задача — вовремя распознать, не было ли направление в хоспис ошибочным, возмож­ но, несмотря на уверенность врача общей практики в рецидиве заболевания, его мнение не подтвердится.

Другой пример

Врач общей практики направил пожилого муж­ чину, больного раком толстой кишки, на наблюде­ ние выездной службы хосписа в Лондоне. Врач сооб­ щил, что у пациента появились боли в животе и рвота; при пальпации четко прощупывались множественные метастазы в брюшной полости. В направлении врач указал, что пациенту необходим медицинский уход на последней стадии болезни.

Врач выездной службы посетил мужчину и убе­ дился, что он страдает от боли и постоянной рвоты.

Осмотрев пациента, врач выяснил, что у него име­ ется каловый завал поперечноободочной и нисходя­ щей толстой кишки. Была выполнена мануальная эва­ куация каловых масс с последующими многократ­ ными клизмами в течение недели. Кишечная функ­ ция полностью восстановилась, после чего «метаста­ зы» в брюшной полости пальпироваться перестали. Кишечник заработал, тошнота и рвота прекратились.

Теперь медикам нужно было ответить на новый вопрос: что вызвало данную ситуацию — рецидив онкологического заболевания или это было на 100% результатом запора, который, в свою очередь, был вызван применением опиоидов: дигидрокодеина, схо­ жего по силе действия с трамадолом, без соответству­ ющего назначения слабительных препаратов?

Письмо от врача общей практики подтвердило отсутствие иных признаков, позволяющих предполо­ жить рецидив, и мужчина был снова направлен под наблюдение своего семейного врача.