По возможности анальгетики назначают в пероральной форме

Когда это возможно, препараты назначают перо­ рально. Инъекционное введение зачастую совершен­ но не нужно; оно снижает независимость пациента, дополнительно травмирует истощенный организм больного человека, а также увеличивает стоимость ухода. Схема лечения уникальна для каждого пациен­ та. Дозу и частоту приема препарата нужно опреде­ лять индивидуально для каждого пациента. Каждый из видов боли требует специфической терапии, если есть такая возможность.

Примеры

И Кишечная колика.

и случае кишечной колики, если это возмож­ но, необходимо лечить первопричину. Если, напри­ мер, она вызвана запором, кишечник следует опорож­ нить, назначив слабительные свечи или клизму, затем назначить слабительные препараты для регулярно­ го приема, чтобы колика не только разрешилась, но и не повторилась. Однако если причиной колики явля­ ется прорастание стенки кишечника опухолью, стоит подумать об операции или стентировании. Если это невозможно, то для облегчения боли следует назна­

78                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

чить спазмолитики, например гиосцина бутилбромид, торговое название бускопан, вместе с противорвот­ ным средством, если нужно.

в Боли в костях.

Боли в костях могут доставлять немало проблем онкологическим больным. Если боли вызваны нали­ чием костных метастазов, то купировать боль помо­ гут нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), такие как ибупрофен или диклофенак, назна­ чаемые вместе с опиоидом, например морфином. При назначении НПВС стоит добавить гастропротекторы из группы ингибиторов протоновой помпы (ИПП), например омепразол, или H₂-блокаторы, например ранитидин. Одновременно необходима консультация клинического онколога, чтобы узнать о возможности проведения лучевой терапии. Также стоит подумать о назначении бисфосфонатов. Эти препараты (обычно памидронат внутривенно) используются при метаста­ тическом поражении костей и уменьшают боль, веро­ ятность патологических переломов и гиперкальцие­ мии [14, 15].

Для облегчения боли при патологическом пере­ ломе трубчатой кости следует зафиксировать кость снаружи (с помощью гипса) или изнутри (используя металлический штифт или пластину).

в Боль при растяжении капсулы печени или поджелудочной железы.

При увеличении размеров печени из-за роста

метастазов хорошо помогают стероидные гормоны, такие как дексаметазон (4–12 мг в день), или перо­ рально морфин (замедленного высвобождения в дозе 10 мг 2 раза в день). У одного из пациентов с непе­

реносимостью побочных эффектов морфина мы при­ менили паравертебральную блокаду нерва на уровне T10 с целью купирования боли при растяжении пече­ ночной капсулы [16]. У пациента были боли вслед­ ствие растяжения печеночной капсулы после травмы.

Боль в поджелудочной железе можно купиро­ вать применением морфина перорально, но могут потребоваться более высокие дозы, чем обычно. По моему опыту, одному больному при болях в подже­ лудочной железе потребуется 400 мг в день морфи­ на замедленного высвобождения, другому — 800 мг. Блокада чревного сплетения часто используется для купирования таких болей, также эффективна блокада чревного нерва.

и Головные боли.

Головные боли, вызванные метастазами в мозг, можно эффективно купировать дексаметазоном (4– 12 мг в день), также уместно поговорить с лучевым тера­ певтом или нейрохирургом о возможностях лечения.

В Другое.

Другие боли могут появляться в связи с инфек­ цией мочевого тракта, стоматитом, пролежнями, запором, камнями в почках и т.д. Обратимые причи­ ны болей нужно лечить. Если боли сохраняются, то необходимо проводить повторную оценку и опять же купировать.

с Нейропатическая (невропатическая, неврогенная) боль.

С нейропатической болью бороться особенно

сложно. Ноцицептивная боль обычно реагирует на опиоиды. Нейропатическая боль возникает в том слу­ чае, когда поврежден сам нерв, и такую боль гораздо

80                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

сложнее снять: она либо вообще не реагирует на опи­ оиды, либо реагирует частично.