Выбор места получения помощи и места смерти

 

Ранняя диагностика также означает, что пациент будет иметь больше возможностей для выбора места, где за ним будет осуществляться уход и где в конеч­ ном счете он уйдет из жизни. Диагноз, поставлен­ ный более чем за 4 недели до смерти, дает пациенту больше шансов вернуться домой и остаться там, если такая возможность есть. Если диагноз поставлен поз­ же, темп изменения состояния пациента в последние недели его жизни увеличивается. Социальные служ­ бы могут запланировать перевод пациента домой, но приготовления требуют времени, а состояние пациен­ та стремительно ухудшается, и часто это означает, что пациент никогда не вернется домой и умрет в больни­ це. Такие пациенты лишены выбора, который им дала бы ранняя диагностика.

58                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

Пример

 

Если бы врач вышеупомянутого пациента с рас­ сеянным склерозом, принятого в больницу с перело­ мом костей таза, понял, что нарастающая слабость пациента была вызвана распространенным раком, то мужчина и его жена имели бы больше времени, чтобы адаптироваться к происходящему.

 

Например, члены семьи, которые живут за мно­ го миль от них, могли бы приехать и провести время

 

В ними обоими, пока пациент удовлетворительно себя чувствовал, а не когда он уже находился в стациона­ ре с переломом таза. Он вполне мог бы уйти из жиз­ ни в комфорте, в собственной кровати, окруженный семьей.

 

Как мы можем решить эту проблему?

 

Мы обсуждали данную проблему с главными специалистами Шетландских островов в различных областях медицины и представителями социальных служб и решили наладить систему ускоренной выпи­ ски пациентов домой, если у них обнаружено неизле­ чимое заболевание и они желают отправиться домой. Согласно этой ускоренной схеме с пациентом прово­ дится работа по определению потребностей и в тече­ ние четырех рабочих дней формируется пакет соци­ альной помощи, чтобы максимально повысить шансы пациента попасть домой.

 

Это существенно увеличило процент пациен­ тов, госпитализированных на поздней стадии неизле­ чимого заболевания, которые смогли умереть дома.

Глава 4

59

 

Даже опытные специалисты что-то упускают…

 

Проблема в том, что никто из нас не способен диагностировать терминальную стадию заболевания со 100%-ным результатом.

 

Какие-то случаи мы упускаем. Пациента госпи­ тализируют в стационар и диагностируют рак, но слишком поздно, чтобы была возможность вернуться домой к родным. Примером могут служить уже упо­ мянутые мужчина с рассеянным склерозом и женщи­ на, страдающая раком молочной железы.

 

Есть другая группа пациентов, об их онколо­ гическом заболевании мы осведомлены, но тем не менее нам не удается распознать терминальную ста­ дию болезни. Чаще всего эта проблема встает для пациентов с поражением молочной и предстательной железы. Оба этих вида рака имеют тенденцию к дли­ тельному течению с ремиссиями и рецидивами, так как они чувствительны к лучевой, гормональной и

 

химиотерапии­. Так же как в случае с лейкемией, не всегда понятно, когда рецидив на самом деле является последним ухудшением, ведущим к смерти.

 

Другие болезни могут иметь похожие симптомы

 

Иногда врач уверен, что у пациента рак, но ока­ зывается, что это что-то совершенно иное. Если паци­ ент обращается за помощью с общим недомоганием, анорексией и потерей веса, врач не должен автомати­ чески предполагать, что это вызвано прогрессирую­ щей опухолью!

60                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

Примеры

 

Много лет назад пожилой мужчина обратил­ ся ко мне с жалобами на потерю веса, недомогание

 

В отсутствие аппетита – анорексию. Его семейный врач был уверен, что у него злокачественная опу­ холь. Анализы крови показали существенно повы­ шенную СОЭ, но никаких других проблем при обсле­ довании или в общем анализе крови обнаружено не было. Врач направил его к своим коллегам, которые диагностировали аутоиммунное заболевание, и через месяц перорального приема стероидов пациент пол­ ностью поправился. Он прожил еще 10 лет, и причина его смерти не была связана с исходными симптомами.

 

В Мужчина поступил с болями в спине, суще­ ственной потерей веса и маслянистым зловонным сту­ лом — стеатореей. Его врач общей практики предпо­ ложил рак поджелудочной железы, но исследование выявило алкогольный панкреатит с полной потерей способности вырабатывать ферменты поджелудочной железы, которые помогают расщеплять жир в кишеч­ нике. Как только он назначил пациенту заместитель­ ную терапию ферментами поджелудочной железы, работа кишечника нормализовалась. Ему была ока­ зана помощь в борьбе с алкоголизмом, он принимал мультивитамины и прожил еще 10 лет при вполне удовлетворительном состоянии здоровья.

 

Заключение

 

Важно распознать прогрессирование болезни

 

и вступление ее в необратимую фазу, потому что это позволяет врачу:

Глава 4

61

 

• назначить подходящие обследования и лечение;

 

• помочь пациенту и его семье понять ситуацию;

• помочь пациенту и его семье сделать максимум за оставшееся время;

 

• дать пациенту и его семье возможность выбрать место, где за ним будут ухаживать и где он уйдет из жизни.

 

Чтобы как можно раньше поставить диагноз, врач должен уметь распознавать, что происходит и как течет заболевание, когда это возможно, и назна­ чить при необходимости обследования.

 

Нам важно:

 

• не забывать о видах онкологии с изначально плохим прогнозом. Держать в памяти случаи таких пациентов и периодически возвращаться к обсуждению с коллегами и ассистентами этих случаев, чтобы все члены команды были осве­ домлены, как может измениться состояние здо­ ровья пациентов, и умели распознавать прогрес­ сирование болезни;

 

• помнить о том, как протекают угрожающие жиз­ ни заболевания (см. рис. 1, который поможет понять, на какой стадии заболевания находится каждый из ваших пациентов);

 

• задавать себе самый важный вопрос: «Буду ли я удивлен, если этот пациент умрет в течение сле­ дующего года?»;

• помнить, что рак груди или предстательной железы обычно хорошо отвечает на химиотера­ пию, радиотерапию и гормональную терапию и потому часто протекает долго и волнообразно.

62                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

4. терминальное ухудшение может происходить не так резко и явно как в случае с онкологией, имеющей плохой прогноз изначально.

 

Если мы будем следовать всем перечисленным правилам, то сможем оказывать пациенту и его семье качественную целостную помощь на всем протяже­ нии заболевания.

Глава 5

63

 

 

Глава 5

 

Боль. Краткий обзор

 

Люди с онкологическим диагнозом (и те, кто боится, что у них есть такой диагноз) часто выражают свои страхи при разговоре. При дальнейших расспро­ сах выясняется, что есть один общий страх — страх боли. Многие люди считают, что рак — значит боль, то есть если вам поставили диагноз «рак», вы обяза­ тельно будете страдать от боли.