Что вызывает нейропатическую боль?

Нейропатическую боль может вызвать прораста­ ние или сдавливание нерва опухолью, как, например, при раке верхушки легкого — синдроме Панкоста. Рак может вызвать такую боль опосредованно (не напря­ мую), например нейропатия при злокачественном новообразовании или постгерпетическая нейропатия, когда герпес развивается вследствие раковой кахексии. Боль может быть ятрогенной, вызванной химиотера­ пией, лучевой терапией или хирургической операцией.

Виды нейропатических симптомов

Есть много видов симптомов повреждения нервов, например аллодиния, при которой организм ощущает боль в ответ на безболезненную стимуля­ цию. Гиперальгезия с повышенной чувствительно­ стью к боли и гипоальгезия с пониженной чувстви­ тельностью к боли. Дизестезия — неприятные, извра­ щенные ощущения. Каузалгия — ощущение жжения, а также стреляющая и покалывающая боли.

Лечение нейропатической боли и симптомов

Лечение включает в себя блокаду нервов, умень­ шение размера опухолей посредством химиотерапии, лучевой терапии или назначения стероидов; противо­

судорожные средства, такие как габапентин и прега­ балин; трициклические антидепрессанты, например амитриптилин, также часто используются для лече­ ния нейропатических болей. Для купирования боли эти препараты используются в более низких дозах, чем при лечении эпилепсии или депрессии. Используя эти препараты, начинайте с малых доз, потом увели­ чивайте. Такая схема назначения обусловлена воз­ можностью оказания терапевтического эффекта более низкими дозами. Данные препараты могут вызывать сонливость и головокружение, особенно если начи­ нать с высоких доз. Перед началом приема этих пре­ паратов важно предупредить больного, что лекарства могут вызвать сонливость в течение одного дня или двух, но этот эффект пройдет, а боль останется купи­ рованной. Важно объяснить пациенту, зачем назначе­ но это лекарство и что в данном случае его назначение не связано с эпилепсией.

Не забывайте, что если один из назначенных препаратов снимает больший компонент боли, то дозу других обезболивающих стоит уменьшить, дабы избе­ жать побочных эффектов. Это особенно важно для любых опиоидов, которые используются для лечения боли, иначе они могут привести к серьезной токсиче­ ской реакции, в том числе к нарушению дыхания.

Если больной больше не нуждается в каком-то из препаратов, отменяйте его постепенно, потому что они воздействуют на все нервные ткани организма, и резкие перемены могут вызвать тревожные расстрой­ ства или другие эмоциональные реакции.

Малые дозы трициклических антидепрессан­ тов, например 10 мг амитриптилина на ночь, мож­

82                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

но давать вместе с противосудорожными средства­ ми, снижая дозу антидепрессантов до минимальной эффективной для контроля нейропатической боли.

Клоназепам можно использовать для лечения нейропатической боли, если другие, более распро­ страненные средства не помогли. Первоначально он назначается на ночь, поскольку вызывает сонливость. Не забудьте объяснить пациенту и его семье, что в начале приема препарата сонливость — это нормаль­ но, со временем она уменьшится. Клоназепам осо­ бенно часто назначают пациентам, которым нейропа­ тическая боль не дает спать по ночам. Если пациент использует помпу для введения лекарств, то клоназе­ пам можно добавлять в шприц.

Опиоиды

Использование опиоидов для лечения боли на конечной стадии рака — это такая большая тема, что о ней будет написано отдельно в следующей главе.

Ко-анальгетики

Р. По возможности всегда стоит назначать ко-анальгетики, также известные под назва­ нием препаратов адъювантной терапии. Ко-анальгетики, как правило, не являются болеутоляющими препаратами, но назначае­ мые в комбинациях усиливают анальгетиче­ ский эффект.

Р. Примером ко-анальгетиков являются НПВС, такие как ибупрофен.

Р. Препараты для лечения нейропатической боли, назначаемые вместе с опиоидами.

Р. Стероиды могут уменьшить отек вокруг опу­ холи и, таким образом, давление, которое ока­ зывает опухоль, а значит, и боль.

Р. Антибиотики уничтожают инфекцию, а следо­ вательно, и боли, которые она вызывает.