Какие из доступных в России НПВС следует назначать?

Доступность — это одно из основополагающих принципов выбора препарата. В России среди доступ­ ных НПВС есть следующие препараты: ибупрофен, кеторолак, метамизол.

Ибупрофен рекомендуется как препарат пер­вой линии в качестве противовоспалительного аналь­ гетика, используемого на 1-й ступени лестницы

обезболивания­. Как и все НПВС, ибупрофен может вызвать повреждение почек и не должен исполь­ зоваться, если скорость клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин. Поскольку препарат несет высо­ кий риск развития гастрита и желудочного крово­ течения, он не должен использоваться при нали­ чии у пациента пептических язв, особенно в слу­ чае наличия кровотечения из язвы, и всегда должен назначаться только вместе с гастропротекторами.

Кеторолак относится к гораздо более опаснымНПВС. Побочные эффекты кеторолака включают кро­ вотечение из ЖКТ, повреждение почек и аллергиче­

96                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

ские реакции. Эти побочные эффекты стали причи­ ной смерти 97 человек по всему миру в период с 1990 по 1993 год, что повлекло за собой изъятие лекарства

с рынка во многих странах. Учитывая такой высо­ кий риск серьезных побочных эффектов, кетеро­ лак должен использоваться только в крайнем случае. Повторюсь, данный препарат надлежит всегда прини­ мать вместе с гастропротектором.

Метамизол —это обезболивающее,жаропони­жающее и спазмолитическое средство, однако оно не является противовоспалительным. Метамизол слу­ жит предшественником активной формы ингибито­ ра ЦОГ 3, таким образом, он ингибирует образование простагландинов. Мнение об этом препарате противо­ речиво, но он широко используется в России, Испании, Мексике и многих странах Латинской Америки, Азии

и Африки для облегчения послеоперационной боли, боли при онкологических заболеваниях, колике, мигре­ ни. Однако, поскольку он может вызывать агранулоци­ тоз, ведущий к летальному исходу, он запрещен в США, Канаде, Австралии и Великобритании. Количественно риск развития агранулоцитоза сложно определить; согласно исследованию, проведенному в Швеции, риск развития агранулоцитоза составляет 1 случай на 1439 пациентов. Тем не менее метамизол — это один из 10 лекарственных препаратов, наиболее часто вызы­ вающих это состояние, он также может вызывать ана­ филаксию и гипотензию. Таким образом, перед тем как назначить пациенту подобный препарат, врачи должны внимательно оценить пользу от его примене­ ния и существующие риски. Пациентам с почечной

или печеночной недостаточностью он не рекомендует­ ся [10]. Эффективная доза метамизола — 1–2,5 г/сут., разделенная на три или четыре приема. В России мета­ мизол доступен в сочетании с другими лекарственны­ ми веществами. Существует около 12 различных ком­ бинированных препаратов, содержащих метамизол.

Чаще всего врачи рекомендуют: пенталгин (содержит 300 мг метамизола натрия, 300 мг пара­ цетамола, 50 мг кофеина, 8 мг кодеина, 10 мг фено­ барбитала); баралгин (содержит 500 мг метамизола натрия, 5 мг питофенона гидрохлорида и 100 мкг фен­ пивериния бромида).

Сложные сочетания большого количества ле-карственных веществ в препарате увеличивают риск взаимодействия лекарственных веществ и полипраг­ мазии. Поэтому более целесообразно назначать пара­ цетамол и метамизол как отдельные препараты, что будет дешевле и позволит лечащему врачу оценить эффекты применения каждого препарата в отдельно­ сти. Кроме того, комбинированные препараты могут обладать не большей эффективностью, чем содержа­ щийся в них парацетамол, в то время как все компо­ ненты взаимодействуют между собой, что приводит к большей вероятности побочных эффектов.

Если вы решили использовать НПВС, то долж­ ны параллельно назначить пациенту эффективные гастропротекторы. Например:

• простагландин E1 — мизопростол — по 800 мкг, однако есть риск развития диареи;

• H₂-блокаторы — ранитидин — по 300 мг 2 раза в день;

• ИПП — омепразол — от 20 до 40 мг в день.

98                 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Мизопростол является единственным из этой группы препаратов с доказанной эффективностью по гастропротекции, однако наиболее широко использу­ ется омепразол. Для пациентов, принимающих НПВС

и при высоком риске развития язвы желудка и две­ надцатиперстной кишки, двойная доза H₂-блокатора или ИПП значительно снижает возможность выявле­ ния патологических изменений при эндоскопическом исследовании.