Лестница обезболивания.

Я ступень. Слабые опиоиды

Слабые опиоиды — это препараты 2-й ступени лестницы обезболивания ВОЗ. Слабые опиоиды обла­ дают эффектом насыщения. Это означает, что кривая зависимости доза—эффект более не растет и после назначения максимальной рекомендованной дозы анальгетический эффект не увеличивается. С увели­ чением дозы повышаются лишь риск потенциаль­ ных побочных эффектов и количество единиц лекар­ ственных препаратов, принимаемых пациентом [12]. Максимальная рекомендованная суточная доза сла­ бых опиоидов в сутки эквивалентна 25–40 мг перо­ рального морфина. Следовательно, вместо слабых опиоидов на 2-й ступени можно использовать мор­ фин в низких дозах. В настоящее время прямой пере­ ход от 1-й к 3-й ступени стал официальной рекомен­ дацией ВОЗ при обезболивании детей, в некоторых центрах он применяется и у взрослых пациентов [12]. На практике 2-я ступень до сих пор широко исполь­ зуется, так как слабые опиоиды более доступны, чем

сильные, и врачи и пациенты, имея с ними дело, чув­ ствуют себя спокойнее. Самые широко используемые на 2-й ступени препараты — это кодеин и трамадол. Из них только трамадол широко доступен в России.

Метаболизм слабых опиоидов зависит от гене­ тических особенностей организма, и они могут ока­ зывать сильное влияние на одних людей и слабое — на других. Как врачи мы должны знать о таких осо­ бенностях и принимать их во внимание, выписывая пациенту трамадол или кодеин. Оба препарата, трама­ дол и кодеин, являются предшественниками лекарств, активные компоненты которых образуются под воз­ действием цитохрома P450 2D6. Генетический поли­ морфизм и воздействие лекарственных препаратов определяют характер метаболизма в данном случае. Таким образом, люди могут быть либо «медленными метаболизаторами», вырабатывающими мало метабо­ литов или неактивные метаболиты, либо же «сверх­ быстрыми метаболизаторами», вырабатывающи­ ми больше метаболитов, чем обычно. Это особенно важно, когда речь идет о детях: были зафиксированы «редкие случаи послеоперационных смертей», свя­ занные с употреблением кодеина [12].

Эти колебания в скорости метаболизации коде­ ина и трамадола являются относительно общими для всех (меньше или равны 10%), но их не всегда можно выявить [12]. Что мы видим — боль пациента не купи­ рована при помощи анальгетиков 2-й ступени. Что мы делаем — переходим на 3-ю ступень. Однако, если мы прямо пересчитаем эквивалентную дозу обезболива­ ющих для 3-й ступени, есть риск назначить слишком высокую дозу сильных опиоидов, так как организм

100               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

«медленных метаболизаторов» может вырабатывать меньше активных метаболитов, чем обычно. Поэтому более целесообразным будет при переходе от трама­ дола или кодеина к морфину назначить не более чем равноценную дозу опиоидов 3-й ступени, чем уве­ личивать дозу при переходе на следующею ступень. Таким образом, если ваш пациент принимает макси­ мальную дозу трамадола — 400 мг/сут., вы должны назначить ему 30–40 мг морфина в сутки перораль­ но или, если он принимает максимальную дозу кодеи­ на (240 мг/сут.), назначить 20–30 мг морфина в сутки перорально. После этого необходимо оценить эффек­ тивность купирования боли, после чего доза может быть повышена без риска передозировки. Назначайте более высокую дозу препарата при переходе на более высокую ступень только при наличии частых эпизо­ дов прорыва боли [21].

Если морфин для перорального приема недосту­ пен, используйте морфин для парентерального введе­ ния, уменьшив его суточную дозу вдвое (от перораль­ ной дозы), разделите на равные части и вводите каж­ дые 4 часа. Это позволит оптимально контролировать болевой синдром.

Трамадол

Трамадол — это синтетический опиоид цен­ трального действия, обладающий как опиоидной, так и неопиоидной активностью [13]. Для этого опи­ оида μ-рецепторная активность обусловлена дей­ ствием активного метаболита O-дезметилтрамадола, который образуется под действием цитохрома P450 2D6 в печени после всасывания трамадола из ЖКТ.

Обезболивающее действие трамадола обусловлено также ингибированием захвата серотонина и нор­ адреналина и, таким образом, ослабляет болевые сти­ мулы.

Трамадол — это опиоид средней силы, сам по себе он гораздо эффективнее парацетамола. Начальная доза трамадола составляет 50 мг 4 раза в день, она может быть увеличена до максимальной рекоменду­ емой дозы — 100 мг 4 раза в день. Опытные клини­ цисты знают, что 400 мг трамадола в сутки облада­ ют таким же обезболивающим эффектом, как 40 мг перорального морфина в сутки в несколько равных приемов или 20 мг инъекционного морфина в сутки

в несколько равных приемов. Если трамадол в дозе 400 мг/сут. не снимает боль и при оценке боли вы счи­ таете, что данный тип боли хорошо ответит на опио­ иды, то наиболее целесообразно перейти к 3-й сту­ пени обезболивания и сильным опиоидам, таким как морфин. Не переводите пациента на другой опиоид 2-й ступени, маловероятно, что от этого будет боль­ ший эффект, чем от трамадола.