Предосторожности при использовании

 

Трамадола

 

Учитывая механизмы метаболизма и выведения, доза трамадола должна быть уменьшена вдвое у паци­ ентов с почечной или печеночной недостаточностью.

 

Судороги — достаточно редкий побочный эффект при приеме трамадола (менее 1%) — встреча­ ются при назначении препарата в дозе более 400 мг/ сут. Тем не менее препарат назначается с осторожно­ стью пациентам с судорогами в анамнезе, а также при

102               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

приеме других препаратов, снижающих судорожный порог. Как и в других случаях, всегда нужно оцени­ вать преимущества от приема препарата и возмож­ ные риски. Если у пациентки рак молочной железы и метастазы в головной мозг, а боли хорошо отвечают на терапию опиоидами, то надлежит назначить тра­ мадол, так как при такой локализации он чрезвычай­ но редко вызывает судороги [13].

 

При приеме трамадола одновременно с лекар­ ствами, препятствующими пресинаптическому обрат­ ному захвату серотонина, наблюдались случаи серо­ тониновой токсичности. Такой риск возникает при превышении максимальной рекомендованной дозы трамадола или снижении метаболизма трамадола в организме. Такая ситуация носит название «серото­ ниновый синдром» [13].

 

Одновременное назначение трамадола и инги­ биторов моноаминоксидазы (ИМАО) противопока­ зано; с осторожностью следует назначать трамадол совместно с другими антидепрессантами, особенно с селективными ингибиторами обратного захвата серо­ тонина (СИОЗС) и трициклическими антидепрессан­ тами [8].

 

Побочные эффекты

 

Головокружение, тошнота и рвота очень часто встречаются среди побочных действий трамадо­ ла (>10%). Поэтому, чтобы избежать их, необходимо одновременно назначить пациенту противорвотные препараты.

 

Головная боль, сонливость, повышенная утом­ ляемость, потливость, сухость во рту и запоры также

Глава 6

103

 

встречаются у 1–10% пациентов, принимающих тра­ мадол [13].

 

Кодеин

 

В Великобритании кодеин используется чаще трамадола. Он активируется при метаболизации цитохромом P450 2D6. Кодеин считается в 10 раз менее сильным препаратом, чем морфин, при том же способе применения. Это означает, что максимальная суточная доза кодеина, составляющая 240 мг, эквива­ лентна примерно 25 мг/сут. перорального морфина.

 

В России кодеин доступен по большей части в соста­ ве комбинированных препаратов, чем как отдельный препарат, найти который проблематично.

 

Если кодеин в пероральной форме в дозе 240 мг/ сут. неэффективен, а при оценке болевого синдрома вы считаете, что боль хорошо отвечает на опиоиды, то следует перейти к 3-й ступени лестницы обезболива­ ния и сильным опиоидам, таким как морфин. Не пере­ водите пациента на другой опиоид 2-й ступени, мало­ вероятно, что от этого будет больший эффект, чем от кодеина [17–20].

 

Лестница обезболивания.

Я ступень

 

На 3-й ступени лестницы обезболивания при­ меняются сильные опиоиды, у которых отсутствует эффект насыщения. Это означает, что их можно про­ должать титровать по мере усиления болей с течени­ ем заболевания. Таким образом, это очень полезные препараты для врачей, работающих с болевыми син­

104               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

дромами при ограничивающих продолжительность жизни заболеваниях.

 

Многие врачи опасаются применять сильные опиоиды из-за страха побочных эффектов, а также вследствие их ограниченных знаний и опыта исполь­ зования препаратов при неизлечимых заболеваниях. Данный раздел нашей работы лучше ознакомит вас с сильными опиоидами и практическим опытом их кли­ нического применения. Вы узнаете, как эффективно применять доступные вам опиоиды.

 

Сильные опиоиды

 

Молекулярная структура опиоидов 3-й ступени определяет их применение, степень эффективности, продолжительность действия, скорость метаболиз­ ма и выведения. Эти характеристики должны прини­ маться во внимание при выборе сильного опиоида для пациента, если в наличии есть различные препараты. Морфин во всем мире признан препаратом выбора для купирования онкологических болей благодаря его «изученности, доступности и стоимости» [22].

 

В Москве недоступен морфин немедленного высвобождения, но доступен в виде таблеток МСТ —

с замедленным высвобождением. В других регионах РФ МСТ может иметься в наличии, но выписывают его редко; только 1,9% пациентов, которым мог бы помочь препарат, его получают [4].

 

Когда стоит вопрос о выписке сильных опиои­ дов, следует учитывать следующие принципы контро­ ля болевого синдрома.

 

• Пероральный прием препарата всегда луч-

Глава 6

105

 

ше других путей введения при обезболивании. Это наиболее частый способ назначения лекар­ ственных препаратов, а значит, и более при­ вычный как для медиков, так и для пациентов. Пероральный прием позволяет пациенту жить максимально независимо от других.

 

• Опиоидные препараты длительного действия на 3-й ступени лучше использовать только при постоянной боли одинаковой интенсивности.

Причина этого в том, что препараты длительно­ го действия требуют больше времени для под­ бора оптимальной дозы и качественного и пол­ ного купирования боли в сравнении с формами короткого действия.

 

• Пациенты с постоянным болевым синдромом нуждаются в постоянном получении препара-

 

тов 3-й ступени. Регулярное применение обез­боливающих препаратов создает постоянный уровень анальгезии. Это позволяет купировать постоянно присутствующий болевой синдром, не допустить возобновления боли и, таким обра­ зом, предотвратить страх возвращения боли.

 

В идеале все пациенты нуждаются в быстро-действующем (быстрого высвобождения) силь-ном опиоиде при прорывах боли на фоне базового

обезболивания­ препаратами длительного действия.

Требующаяся по мере необходимости доза анальгети­ ка должна составлять от 1/10 до 1/6 предписанной вра­ чом суточной дозы опиоида, используемой для базо­ вого обезболивания. Ее следует выписать как дозу при необходимости. Опиоиды быстрого действия для

106               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

перорального приема и подкожного введения полно­ стью всасываются и начинают действовать в течение 1 часа, так что дозу можно вводить снова через каж­ дый час, если боль не была купирована или возобно­ вилась.

 

В России в настоящее время недоступен морфин короткого действия для перорального приема. МСТ в соответствующей дозе может заменить пероральный морфин короткого действия, если растолочь таблет­ ку МСТ, тем самым нарушив оболочку, которая и обу­ словливает процесс замедленного высвобождения.

 

В качестве альтернативы можно ввести морфин корот­ кого действия подкожно в соответствующей дозе.