Токсичное воздействие на ЦНС

Легкие проявления интоксикации со стороны ЦНС являются первым сигналом отравления опио­ идами. Важно вовремя выявить легкую интоксика­ цию, чтобы не допустить развития тяжелого пораже­ ния ЦНС.

Первыми сигналами обычно становятся слиш­ ком красочные сны и клонические судороги. Такие симптомы бывают настолько слабо выраженными, что пациенту не приходит в голову рассказать о них врачу или медсестре. Поэтому важно регулярно спрашивать пациента о наличии таких проявлений. Пациенты часто описывают легкую форму миоклонии, говоря

В том, что они начали ронять вещи. Если как клини­ цист вы заподозрили отравление опиоидами, проверь­ те, нет ли у пациента инфекции, обезвоживания или почечной недостаточности. Все эти состояния могут спровоцировать интоксикацию. Попросите пациента больше пить.

Еще одной причиной интоксикации может быть разрешение болей. Например, в результате пал­ лиативной лучевой терапии при опухолевом пора­ жении костей боли уменьшаются. С уменьшением болей доза опиатов, которую получает пациент, ста­ новится слишком большой — появляются призна­ ки токсичности. Следует уменьшить дозу наркоти­ ческих анальгетиков, и проблема будет решена. Если нет очевидной причины токсического поражения, на которую можно повлиять, уменьшите дозу препарата и назначьте дополнительно адъювантную терапию,

чтобы снизить токсичность, но оставить обезболива­ ющий эффект на прежнем уровне . Если можно вос­ пользоваться другими опиоидами, такими как фента­ нил или бупренорфин, то следует перейти на другой препарат. Если вы перевели пациента на другой опи­ оид по причине токсичности, то всегда уменьшайте дозу при переходе.

другой стороны, если симптомы у пациента выражены слабо, то можно не менять схему лечения, но внимательно понаблюдать за состоянием больно­ го. Приведу пример: у меня был пациент с местным метастатическим раком кожи, который покрывал поч­ ти всю кожу головы. Боль было очень сложно купи­ ровать. Когда мы добились максимально возможного уменьшения болей, у пациента появились миоклони­ ческие судороги. После обсуждения ситуации с боль­ ным он выразил желание принимать обезболивающие

№ той же дозе и мириться с присутствием миоклонуса. Я и мои коллеги внимательно следили за его состоя­ нием, чтобы не пропустить появления новых симпто­ мов токсичности опиоидов, но состояние не менялось

№ течение нескольких последующих месяцев. Другой пример, который показывает, что ино­

гда следует назначить дополнительную терапию, что­ бы уменьшить симптомы интоксикации опиоидами, даже если они слабо выражены. У пациента с труд­ но поддающимся терапии болевым синдромом появи­ лись слабо выраженные галлюцинации в тот момент, когда болевой синдром как раз был купирован. После обсуждения ситуации с пациентом я назначил ему небольшую дозу галоперидола, оставив опиаты на прежнем уровне.

124               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Сонливость и невнятная речь

Прием опиоидов может сопровождаться сон­ ливостью и невнятностью речи, иногда появляется ярко выраженная миоклония без угнетения дыхатель­ ной функции. Такой уровень интоксикации не опасен, но требует принять меры, чтобы предотвратить уси­ ление интоксикации. Следует уменьшить дозировку опиоидов для базовой анальгезии и дополнительных введений для купирования прорывов боли на 1/3–1/2, назначить обильное питье или подкожное введение жидкостей (физраствора), затем провести оценку при­ чин интоксикации, как уже было описано выше.

Угнетение дыхания

Угнетение дыхания — это один из самых зна­ чительных страхов, которые испытывают медики при назначении опиоидов. Однако угнетение дыхания является признаком далеко зашедшей интоксикации,

4 ему предшествуют другие симптомы токсическо­ го поражения организма. Таким образом, угнетение дыхания редко встречается в паллиативной медици­ не, так как подбор дозы опиоидов происходит посте­ пенно и с осторожностью, состояние пациента регу­ лярно оценивают на наличие первых признаков пора­ жения ЦНС.

Угнетение функции дыхания, таким образом, редко возникает как побочный эффект приема опио­ идов. Если все же частота дыхания пациента умень­ шилась до 12–8 в минуту, то следует уменьшить дозу опиоида на 1/3–1/2; следует обдумать отмену сле­ дующего планового введения препарата; назначить обильное питье или введение физраствора подкожно.

Пациенту не следует назначать антагонист опиоидов

ССС такой ситуации, потому что жизнь пациента не под­ вергается риску. Если ввести антагонист в такой ситу­ ации, то у пациента разовьется острая неконтролиру­ емая боль, снять которую в течение нескольких часов не будет возможности, пока не закончится действие антагониста.

Если частота дыхания более 8 в минуту, пациент находится в коме (без сознания) и (или) наблюдается цианоз кожных покровов:

немедленно введите 100–200 мкг налоксона внутривенно;

затем вводите по 100 мкг внутривенно каждые

2 минуты до тех пор, пока дыхательная функция не нормализуется.

Если передозировка ассоциируется с опиоидами длительного действия, например МСТ или трансдер­ мальными опиоидами, «длительность действия опио­ ида будет превышать длительность действия налоксо­ на. Поэтому может возникнуть необходимость в даль­ нейших внутривенных введениях налоксона в тече­ ние 24 ч, а иногда и дольше» [27].

Зависимость

Зависимость — это еще один страх, кото­ рый часто появляется у врачей и пациентов. Роберт Твайкросс провел интересное исследование в этой области в начале 1970-х годов во время работы над докторской диссертацией. Он выявил, что пациенты, употребляющие морфин во время лечения, не прояв­ ляют признаков зависимости. Более того, после пал­ лиативного лечения, направленного на уменьшение

126               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

выраженности болей, такого как лучевая терапия или блокада нервов, доза опиатов может быть постепенно уменьшена, вплоть до полной отмены.

Однако если прием опиоидов был прерван вне­ запно, то могут возникнуть физические недомогания от резкой отмены препарата: диарея и тревожное воз­ буждение, так как организм привык к постоянному приему опиоидов и ему требуется время, чтобы адап­ тироваться к их отсутствию. Если отменять препарат постепенно, то синдрома отмены не возникает.