Специфические проблемы в последние дни жизни

 

Некоторые трудности, возникающие в послед­ ние дни жизни, могут вызывать затруднения у паци­ ента, семьи и медицинского персонала.

 

Я хотел бы поделиться своим опытом и знания­ ми, чтобы помочь справиться с трудностями в следу­ ющих областях:

 

• физической,

• интеллектуальной и эмоциональной,

• духовной.

 

Мы должны помнить:

 

• о пациенте,

• его семье,

• команде медиков, осуществляющих уход. Давайте следить за течением болезни, как мы

 

описали выше, и смотреть, какие перед нами возни­ кают проблемы, что мы можем сделать для пациен­ та и семьи.

 

Снижение энергии

 

Если пациент становится менее энергичным, мы должны всегда смотреть на проблему с его стороны. Важно увидеть это изменение состояния и не застав­

Глава 12

189

 

лять пациента делать больше, чем он хочет или может. Например, может возникнуть ситуация, когда пациент настолько слаб, что не может самостоятельно дойти до туалета. Стульчак прекрасно решит эту проблему, но важно понять, что он нужен пациенту заранее, а не

 

в 2 часа ночи, когда ему понадобится пойти в туалет, а стульчака рядом с кроватью не оказалось.

 

Ухудшение аппетита

 

В период умирания у пациента часто снижает­ ся или отсутствует аппетит, скорее всего он не сможет принимать привычный объем пищи через рот.

 

Важно ли это? Нет, не важно.

 

Если мы будем заставлять пациента есть, он не проживет дольше, но этим мы доставим ему много дискомфорта.

 

Важен сам вопрос выбора, мы должны дать пациенту возможность самостоятельно принимать все решения до той степени, до которой он хочет. Это касается и вопроса питания.

 

Стул и моча

 

В приближении смерти кишечник может не работать в течение многих дней, мочи также будет мало.

 

Это вполне нормально, не нужно ничего делать, кроме ситуаций, когда пациенту это доставляет бес­ покойство. Нет смысла проводить процедуры, кото­ рые заставляют пациента лишний раз испытать боль или дискомфорт.

190               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

Этот вопрос часто волнует семью и ухаживаю­ щий персонал. Потребуется время, чтобы объяснить и обсудить с ними происходящее так, чтобы все стало понятно и чтобы недопонимание не усилило их тяже­ лое положение.

 

Нарушение глотания

 

С приближением смерти, обычно в последние несколько дней жизни, пациент больше не может гло­ тать пищу. Отказ от приема жидкости обычно проис­ ходит в течение следующих суток.

 

Это проблема? С точки зрения питания нет. Мы не должны считать, что обязаны заставлять

 

или уговаривать пациента принимать больше пищи и жидкости, чем он хочет и может.

 

Поэтому при нарушении глотания что-то пред­ принимать необходимо только в нижеописанных слу­ чаях.

1. Если нарушение глотания создает пациен-ту какой-либо дискомфорт,тогда нам нужно выяс­нить причину дискомфорта.

 

Что конкретно доставляет ему дискомфорт? Возможно, то, что ротовая полость пересыхает и это причиняет болезненные ощущения.

 

Могут быть также другие причины.

 

Только если мы выясним причину беспокойства, мы можем надеяться с ней справиться.

 

2. Если из-за нарушения глотания пациент не может принимать необходимые препараты.Наэтой стадии не так много необходимых медикамен­

Глава 12

191

 

тов. Самыми важными являются обезболивающие и другие препараты для контроля симптомов, таких как тошнота и рвота, судороги и эмоциональное беспо­ койство. Если пациент принимает пероральные пре­ параты, особенно обезболивающие, нам важно пони­ мать его состояние и ожидать, что в скором времени пациент, вероятно, перестанет глотать. Такая преду­ смотрительность позволит нам избежать кризисных ситуаций.

 

3. Если нарушение глотания приводит к обе-

 

звоживанию. Иногда,достаточно редко,у пациентаслучается обезвоживание, и тогда можно подумать о доступном способе регидратации. В мире использу­ ются различные способы восполнения жидкости, в том числе с помощью клизм, перорально (с помощью назогастрального зонда), подкожными и внутривенны­ ми капельницами. Наименее инвазивный способ всег­ да самый лучший. В Канаде и Австралии предпочита­ ют использовать ректальный способ, который, одна­ ко, не пользуется популярностью в Великобритании. Пожалуй, если регидратация необходима, мы предпо­ чтем подкожный способ введения жидкости. Однако ближе к концу жизни может увеличиться риск отека легких, поэтому назначение регидратации необходи­ мо тщательно обдумать.

 

Другой причиной для медицинского вмеша­ тельства может стать обезвоживание, которое ведет

 

к интоксикации морфином из-за накопления актив­ ных метаболитов. В данной ситуации самыми рас­ пространенными симптомами морфиновой интокси­ кации являются спутанность сознания, галлюцина­

192               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

ции и мышечные спазмы. Если уменьшение суточной дозы морфина на 30% не избавляет от перечислен­

 

ных симптомов­, то стоит задуматься о смене опиои­ да на иной препарат с иным путем выведения. С дру­ гой стороны, если мы проведем инфузионную тера­ пию с целью регидратации, это восстановит функцию почек, улучшится экскреция морфина и его активных метаболитов, токсический эффект морфина может нивелироваться.

 

Самое главное — выбрать наиболее подходя­ щий для пациента и семьи (в этом порядке приори­ тетов) способ регидратации, который доставляет им меньше дискомфорта.

 

Боль

 

Боль может быть серьезной проблемой, ее при­ чину всегда следует идентифицировать, чтобы назна­ чить оптимальную терапию. К примеру, боль могут вызвать растянутый мочевой пузырь или воспален­ ная слизистая оболочка рта. Или пациент принимал обезболивающие перорально, но с ухудшением уров­ ня сознания перестал глотать. С подобными эпизода­ ми можно справиться, если один из членов семьи или медсестра быстро вызовут врача.