Кишечная непроходимость

 

Кишечная непроходимость — частое явление

 

в онкологических больных на далеко зашедшей ста­ дии заболевания. Она возникает у 3% всех хоспис­ ных пациентов и 40% больных с поражением яични­ ков или тазовой локализацией опухоли.

168               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

Постановка диагноза

 

Стоит задуматься о кишечной непроходимости, если в анамнезе есть упоминание о кишечной колике, тошноте и рвоте, отсутствии перистальтики и вздутии кишечника на различных участках, в зависимости от уровня возникновения непроходимости.

 

Основные причины

 

Раковая опухоль:

• сдавливание или прорастание опухолью просве­ та кишки.

 

Причины, не связанные с опухолью:

\endash запор или каловый завал, что бывает частой про­ блемой у угасающих больных;

 

\endash странгуляционная кишечная непроходимость или ущемленная грыжа.

 

Обследования:

 

\endash пальпация живота и ректальное обследование;

\endash пальпируется ли опухоль? где? насколько боль­ шая?

 

\endash пальпируется ли переполненная нисходящая ободочная кишка?

 

\endash рентгенография брюшной полости может быть очень информативна.

 

Терапия при причинах, не связанныхс раком

 

Разрешение констипации или копростаза назна­ чением внутрь размягчающих слабительных, таких как лактулоза, докузат, фенолфталеин или вазелино­

Глава 9

169

 

вое масло. В более серьезных случаях можно исполь­ зовать свечи, клизмы или, если необходимо, мануаль­ ную эвакуацию каловых масс.

 

Лечение при других причинах, не связанных с раком

 

Странгуляционная кишечная непроходимость или ущемленная грыжа могут быть разрешены хирур­ гическим путем или консервативно, сообразно состо­ янию пациента.

 

Лечение при кишечной непроходимости, напрямую связанной с наличием раковой опухоли

 

Для купирования схваткообразной боли и рвоты назначаем гиосцина бутилбромид (бускопан) в дозе 20 мг или атропин по 300–600 мкг подкожно. Когда колика, тошнота и рвота взяты под контроль, назна­ чаем бускопан перорально 4 раза в день. Может пона­ добиться назначение перорального противорвотного препарата, например галоперидола.

 

Следует предпринять попытки восстановле­ ния функции кишечника с помощью размягчающих слабительных (например, лактулоза, фенолфталеин, докузат, вазелиновое масло). Дозу гиосцина бутил­ бромида (бускопан) следует сократить после 1–2 дней применения, чтобы посмотреть, выходит ли жидкий стул. Если стула по-прежнему нет, нужно задумать­ ся о хирургической операции. Если хирургическая операция невозможна или нецелесообразна, назнача­

170               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

ем внутрь бускопан 4 раза в день для снятия схватко­ образной боли и галоперидол для купирования тош­ ноты. Если бускопан недоступен, заменяем его атро­ пином парентерально (например, подкожно с помо­ щью шприцевой помпы).

 

Хирургическое лечение

 

Многим пациентам помогает паллиативное хирургическое лечение, однако летальность составля­ ет 12–33%, риск формирования наружного кишечно­ го свища составляет 7–18%. У значительного количе­ ства пациентов непроходимость не разрешается, а у других в краткие сроки возникает вновь. Таким обра­ зом, консервативное лечение может быть наилучшим вариантом, в каждом случае хирург должен высказать свое мнение и рекомендации, чтобы пациент мог при­ нять правильное решение, имея всю информацию.

 

Пример 1

 

75-летняя женщина наблюдалась у своего семей­ ного врача. Она страдала раком яичников и прекрас­ но пошла на поправку после проведенной химиотера­ пии на основе препаратов платины. Приблизительно за год до смерти у нее внезапно открылось обиль­ ное кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Как выяс­ нилось, это произошло из-за прорастания опухоли в малом тазу в нижние отделы кишечника. После сле­ дующего курса химиотерапии опухоль вновь умень­ шилась и кровотечение прекратилось. Через 6 меся­ цев семейному врачу сообщили, что у больной поя­ вились схваткообразные боли в животе и наруши­

Глава 9

171

 

лась работа кишечника. Обследование показало, что

 

\endash  см сигмовидной кишки не функционировали из-за инфильтрации опухолью. Был установлен стент, но это не привело к возобновлению нормальной функ­ ции кишечника, возможно, потому, что имелось дру­ гое поражение выше установленного стента или потому, что стент был немного короток либо не пол­ ностью расширил просвет кишки, 10 см — это боль­ шой отрезок для стента. Была наложена двустволь­ ная илеостома, которая отлично функционировала до самой смерти пациентки.

 

Пример 2

 

Пожилая женщина находилась под наблюдени­ ем у своего врача общей практики. Она страдала от распространенной онкологии, начали появляться при­ знаки непроходимости кишечника.

 

Семейный врач назначил ей спазмолитический препарат (гиосцина бутилбромид), сначала инъекци­ онно, с постепенным переходом на прием внутрь для купирования колики и тошноты. После назначения внутрь лактулозы кишечник начал функционировать. Лечение спазмолитическими средствами позже было прекращено.

 

Несколько недель спустя повторилось то же самое, но кишечник не работал с увеличенной дозой смягчающего слабительного. Доза спазмолитического средства была увеличена для предотвращения колики

 

• тошноты, и пациентка оставалась на таком лечении вплоть до смерти 3 месяца спустя. У нее было хоро­ шее качество жизни, и она умерла очень спокойно, без рвоты или схваткообразной боли в животе.

172               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

Заключение

 

• непроходимостью кишечника у пациента в тер­ минальной фазе онкологического заболевания можно успешно справиться консервативно. Хирургическое лечение тоже можно рассматривать, но, если пациен­ ту осталось не так много времени, операция может не дать положительного эффекта, а лишь добавить стра­ даний, боли и трудностей пациенту и его семье.

Глава 10

173

 

 

Глава 10